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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Metformina y sus derivados fuera de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo contínuo.

-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

25 octubre 2010

CÁNCER DE COLON Y RECTO Sep 2011

AUTORA: Dra. Cristina Grávalos
Actualizacion permanente: Luis Llorente 
El colon y el recto constituyen la parte final del tracto digestivo. Son órganos huecos, alargados, con forma de tubo. El colon comunica el intestino delgado con el recto que, a su vez, termina en el ano. El colon se encuentra muy cerca de otros órganos abdominales como el hígado, el estómago y el bazo. El recto está próximo a la próstata, la vejiga, el útero y los ovarios.

Anatomía
Se pueden identificar varias partes: colon derecho o ascendente, colon transverso, colon izquierdo o descendente y sigma. El recto se subdivide en tercio superior, medio e inferior.

Función
El colon extrae el agua de las heces, hacen que sean compactas y evita la pérdida de líquidos por la deposición. El recto funciona como un reservorio donde se almacenan las heces y evita la incontinencia fecal.

Se puede vivir sin colon y sin recto. En estos casos, el ritmo intestinal y las características de las deposiciones son diferentes. Puede ser necesario llevar, de forma permanente o transitoria, una colostomía o una ileostomía

¿QUÉ SON EL CÁNCER DE COLON y DE RECTO?
Células: El cuerpo humano es un organismo formado por células. Las células tienen un ciclo vital: nacen de la división o mitosis de otra célula, desempeñan su labor, se reproducen y luego mueren por un mecanismo conocido como apoptosis o muerte celular programada. Estas etapas de la “vida celular” se realizan bajo controles muy estrechos, que “están dirigidos” por genes localizados en los cromosomas.

Proliferación: Consiste en la división y reproducción celulares.

Diferenciación: Las células están especializadas para realizar su función, es decir, están “diferenciadas” y, por esa razón, tienen propiedades distintas a las células de otros órganos.

El cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento descontrolado de las células, que modifican su forma, su tamaño y otras características. Este crecimiento anárquico puede originarse porque nacen más células, porque las células existentes no se mueren o por los dos fenómenos a la vez. El resultado final es un aumento del número total de células, que lógicamente necesitan más espacio y se van extendiendo por el órgano y los tejidos de alrededor (extensión local o locorregional), se introducen en los ganglios linfáticos (infiltración linfática) o en los vasos sanguíneos y, finalmente, colonizan otros órganos lejanos (metástasis a distancia).


CÁNCER COLORRECTAL
Es el crecimiento incontrolado de las células del colon y/o el recto. Los tumores malignos colorrectales pueden originarse en cada una de las tres capas: mucosa, muscular y serosa.

• El adenocarcinoma se origina en las glándulas. Es el más frecuente: más del 90% de los cánceres colorrectales son adenocarcinomas. Por esta razón, todos los capítulos siguientes se refieren al adenocarcinoma.

Los linfomas, los sarcomas y los melanomas son infrecuentes.

EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer colorrectal es muy frecuente. En los países occidentales ocupa el segundo lugar en incidencia (número de casos nuevos por 1000.000 habitantes/año), detrás del cáncer de pulmón en el hombre y del cáncer de mama en la mujer. El cáncer colorrectal supone, aproximadamente, el 10-15% de todos los cánceres. 
Predomina en ancianos. La edad media de presentación es 69 años y la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años en el momento del diagnóstico, pero no hay que olvidar que también puede aparecer en personas más jóvenes. Afecta a hombres y mujeres casi por igual.

CÁNCER COLORRECTAL EN MUJERES
Incidencia 11%. Muertes estimadas 11%. Tercero después del cáncer de mama y pulmón

CÁNCER COLORRECTAL EN HOMBRES
Incidencia 10%. Muertes estimadas 10%. Tercero después del cáncer de próstata y pulmón

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
Las causas exactas del cáncer colorrectal no se conocen en la mayoría de los casos, aunque se sabe que existen unos factores de riesgo que favorecen su aparición.

Los factores de riesgo son los agentes o condiciones que predisponen o aumentan las probabilidades de tener una determinada enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar un cáncer colorrectal son varios y no se excluyen entre sí:

1. Factores dietéticos: Dieta muy rica en grasas, y pobre en frutas y verduras frescas.
2. Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una serie de enfermedades, benignas o premalignas, que aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal. Las más destacadas son:
Pólipos en el colon o/y recto:
o Los pólipos pueden ser neoplásicos (adenomas tubulares, vellosos o tubulo-vellosos) o no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios).
o El riesgo de desarrollar un cáncer en el pólipo es diferente según el tipo de pólipo.
o En los pólipos neoplásicos, a mayor tamaño, mayor riesgo de degeneración maligna.
Enfermedades intestinales inflamatorias: sobre todo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
3. Cáncer colorrectal previo: Haber tenido un cáncer colorrectal previo aumenta el riesgo de un segundo cáncer colorrectal. Por esta razón, en las revisiones se vigila la aparición de segundos tumores.
4. Factores genéticos o familiares: Hasta un 25% de los pacientes tienen un familiar afecto y en < 10% existe un componente hereditario.
Factores genéticos: Algunos síndromes genéticos aumentan el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal.
Factores familiares: La incidencia es mayor en aquellas personas con uno o varios familiares diagnosticados de cáncer colorrectal.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Algunos pacientes no tienen síntomas (están asintomáticos). En ellos, el tumor se diagnostica en una colonoscopia de screening o es un hallazgo casual al realizar otras exploraciones, como un escáner.

1. Los síntomas del paciente pueden ser vagos e inespecíficos. Pueden ser producidos por el tumor primario o por las metástasis:
- Tumor primario: Cambios en el hábito intestinal (estreñimiento, diarrea o ritmo alternante), eliminación de moco y/o sangre en las heces, dolor abdominal o pélvico. Los síntomas relacionados con una obstrucción intestinal son ausencia de deposición, náuseas y vómitos, y dolor cólico abdominal. Existen otros síntomas menos frecuentes.

- Metástasis: Ictericia (= coloración amarillenta de la piel), ascitis (= líquido libre en el abdomen), disnea (= dificultad para respirar), dolor óseo, etc.
También puede existir anemia, por sangrado crónico, y/o un síndrome constitucional, es decir, disminución del apetito, cansancio y pérdida de peso.

Los síntomas de alarma en una persona de > 50 años que hacen sospechar un cáncer colorrectal son la alteración del ritmo intestinal, el dolor abdominal y la rectorragia (= sangre roja en las heces) o hematoquecia (sangre mezclada con las heces). Estos síntomas no son exclusivos del cáncer colorrectal, porque pueden aparecer en otras enfermedades benignas o malignas. Sin embargo, debe consultar con su médico

2. Los signos, es decir, lo que nota el médico en la exploración, pueden ser ninguno o alguno de los siguientes: nódulos, masas o empastamiento en el abdomen, masa rectal en el tacto rectal, organomegalias (= aumento del tamaño de un órgano, por ejemplo el hígado), ascitis, adenopatias (= ganglios aumentados de tamaño) y otros signos menos frecuentes.

Estos signos no son exclusivos de cáncer colorrectal, pueden aparecer en otras enfermedades benignas o malignas
Si Usted nota cualquiera de estos síntomas o signos, es importante que consulte al médico para que le diagnostique y le indique el tratamiento oportuno

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Pólipos y otras enfermedades premalignas: Los pacientes con determinadas enfermedades o condiciones predisponentes pueden beneficiarse de un programa de vigilancia. Si Usted tiene alguna de ellas, consulte con su médico para su caso en concreto.

Diagnóstico precoz: Consiste en realizar unas pruebas (en el cáncer colorrectal, un análisis de sangre oculta en heces y/o una colonoscopia) para diagnosticar el tumor en una etapa inicial o precoz en personas que no tienen ningún síntoma.

Para diagnosticar un cáncer colorrectal se realizan una historia clínica, una exploración física, unos “análisis” de sangre, unas pruebas radiológicas y, la mayoría de las veces, una colonoscopia.

1. Historia clínica y exploración física: Como en cualquier enfermedad, habitualmente la historia clínica y la exploración física son las dos actuaciones médicas que se realizan en primer lugar.

2. Analítica: El hemograma aportará información sobre si existe anemia. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón.

3. Marcadores tumorales: Son unas determinaciones que miden el nivel de ciertas proteínas en la sangre. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19.9 son los más utilizados. Son análisis orientativos, pero no diagnósticos, porque:
• Los marcadores tumorales pueden ser normales y existir un cáncer. No todos los cánceres producen elevación de marcadores.
• Los marcadores tumorales pueden estar elevados y no existir un cáncer. Puede haber elevación de marcadores por causas benignas o no tumorales.

4. Colonoscopia: La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (endoscopio) que tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del colon y recto. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias. Puede resecar pólipos si no son muy grandes.

 5. Exploraciones radiológicas: Para diagnosticar el cáncer colorrectal y/o estudiar su nivel de extensión por el cuerpo, se pueden realizar diferentes exploraciones radiológicas. No es obligatorio que se realicen todas, ya que algunas pueden ser sustituidas por otras pruebas.
• Radiografía (Rx) de tórax: Es una técnica empleada con mucha frecuencia. Puede ser sustituida por un escáner torácico si el médico lo considera mas apropiado.
• Rx simple de abdomen: Es fácil de realizar y puede aportar información sobre si existe obstrucción intestinal. Puede ser sustituida en la mayoría de los casos por un escáner abdominal.
• Enema opaco: Consiste en la administración de un contraste de bario por el ano. Este contraste “dibuja” el interior del colon y recto. Puede detectar lesiones, siempre que tengan un tamaño determinado. Si se ha realizado una colonoscopia completa, no es necesario hacer un enema opaco.
• Ecografía abdominal o abdominopélvica: Se basa en los ultrasonidos. Es útil para estudiar el hígado, saber si hay líquido libre en el abdomen, detectar masas en el abdomen o la pelvis, etc
• Escáner (= tomografía axial computerizada ó TAC ó CT) de tórax. Aporta información sobre los pulmones, el mediastino (= espacio entre los pulmones), los huesos del tórax y el corazón.
• CT abdominal-pélvico: Es una prueba radiológica que ofrece muchos datos sobre el cáncer colorrectal: su extensión local, si existen metástasis en el hígado, si hay ascitis, etc.
• Resonancia abdominal: Es una técnica diferente al CT, que se suele hacer cuando existen hallazgos en el escáner que precisan exploraciones complementarias.

6. Otras exploraciones: Existen otras pruebas complementarias que, a veces, se utilizan para completar el diagnóstico como son:
• Ecografía endoscópica: Consiste en un endoscopio que tiene también un transmisor de ultrasonidos para hacer una ecografía. Es de gran utilidad para la clasificación del cáncer de recto.
• Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una prueba de Medicina Nuclear, que consiste en inyectar un “líquido” marcado con una sustancia radioactiva y medir la emisión de unas partículas llamadas positrones. Da una visión global del cuerpo.
• Gammagrafía ósea: para estudiar si el cáncer ha colonizado los huesos.
• Laparoscopia: Es una técnica que consiste en introducir un endoscopio en la cavidad abdominal, a través de unos orificios que hace el cirujano en la pared abdominal, para comprobar si el tumor se ha extendido más allá del colon a las membranas que recubren el intestino delgado, por ejemplo.

TIPOS DE CÁNCER DE COLON Y RECTO
En el estudio microscópico, el adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente (90-95%), seguido del adenocarcinoma coloide o mucinoso (10%).
Otros tipos histológicos, como el carcinoma epidermoide, los tumores carcinoides, los sarcomas, los melanomas o los linfomas, son menos frecuentes.
También puede haber cánceres del canal anal. Son tumores diferentes del cáncer colorrectal y su tratamiento, por tanto, también difiere

AL MICROSCOPIO
Patrones de crecimiento
El cáncer colorrectal posee varios patrones de crecimiento, que pueden ocurrir al mismo tiempo y no son excluyentes entre sí.
Estadios o etapas
Habitualmente, se produce en primer lugar la extensión local, después la infiltración linfática y, por último, la diseminación hematógena. La “siembra” peritoneal por células cancerígenas es otra manera de progresión del tumor.
1. Extensión local: El cáncer puede crecer en todas las direcciones: hacia el interior o el exterior del colon o recto, hacia arriba o abajo. Puede estrechar o, incluso, cerrar la luz intestinal provocando una obstrucción o una perforación.

2. Infiltración linfática: Los ganglios linfáticos son unas pequeñas estructuras anatómicas de forma nodular, que están distribuidos por todo el organismo, y que sirven como barrera contra las infecciones. Los ganglios se agrupan en “cadenas ganglionares”. Las células cancerígenas tienen capacidad para emigrar desde donde se han originado (tumor primario) y desplazarse por los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios.

3. Diseminación hematógena: Cuando las células cancerígenas alcanzan el torrente sanguíneo, “viajan” para depositarse como nuevos focos tumorales en otros órganos. Son las “metástasis a distancia”, es decir, a distancia del sitio donde se ha originado el cáncer. Por ejemplo, las metástasis (ramificaciones) en el pulmón o en el hueso se producen por diseminación hematógena. El cáncer colorrectal se disemina por vía hematógena principalmente al hígado, a los pulmones, a los huesos y a otros órganos (por este orden de frecuencia).

4. Siembra peritoneal: Las células cancerígenas pueden “descamarse”, “soltarse” o “caerse” del tumor del colon y depositarse en la superficie de otros órganos o estructuras abdominales y pélvicas, como el intestino delgado o los ovarios, produciendo nuevos focos tumorales.

ESTADIOS
Los cánceres se clasifican por etapas o estadios. Este tipo de clasificación permite agrupar a los pacientes con cánceres en los mismos estadios, porque tienen un pronóstico similar y se les aplican tratamientos similares.

1. La clasificación más empleada es el TNM: la “T” es por el Tumor, la “N” por los ganglios (Nodes en inglés) y la “M” por las Metástasis. En función del T, N y M se definen los estadios.
Estadio 0 o carcinoma in situ: Es la etapa más inicial del cáncer. Se localiza en la parte más superficial de la mucosa y no infiltra las otras capas del colon o recto, no invade los ganglios regionales ni produce metástasis a distancia.
Estadio I: Después del estadio 0, es el mas favorable (mejor pronóstico).
Estadio II y Estadio III: Son etapas intermedias. El estadio II tiene mejor pronóstico que el III, porque en el estadio II no existe afectación ganglionar y en el estadio III sí.
Estadio IV: Es la etapa más avanzada. Su pronóstico es el peor porque existen metástasis a distancia.

2. La otra clasificación es la clasificación modificada de Aster-Coller (MAC) (A, B, C, D), que también tiene en cuenta el grado de afectación de la pared intestinal, la presencia de metástasis en los ganglios regionales y las metástasis a distancia.
- Estadio I o A: afectación de submucosa
- Estadio II o B: afectación de capa muscular, grasa perivisceral o de órganos vecinos
- Estadio III o C: ganglios positivos
- Estadio IV o D: metástasis a distancia (hígado, pulmón)
La supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal se relaciona con estos estadios, siendo > 95% en el estadio 0 y va descendiendo a medida que aumenta el estadio. El estadio IV o D es el de menor supervivencia.

TRATAMIENTOS
En la elección del tratamiento (s) más adecuado(s) para un paciente, se tienen en cuenta diversos factores:

Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional, otras enfermedades importantes como, por ejemplo, enfermedades de corazón (cardiopatías) y, por supuesto, la voluntad y decisión del propio paciente.

Factores dependientes del tumor: zona del colon o recto donde está el cáncer, fase de desarrollo (estadio), tipo de tumor (adenocarcinoma, linfoma, etc.)

Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía, tolerancia y eficacia de la quimioterapia o de la radioterapia.
Los tres tipos principales de tratamiento del cáncer colorrectal son la cirugía, la quimioterapia (incluyendo los anticuerpos monoclonales) y la radioterapia aunque, en algunos pacientes, el tratamiento será exclusivamente sintomático (por ejemplo: calmantes si hay dolor) o endoscópico (resección de pólipos o colocación de prótesis).
En muchas ocasiones, la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia se combinan, pero otras veces solo está indicado uno de ellos. Es decir, para aumentar las posibilidades de curación, en los casos con peor pronóstico el tratamiento requiere un “enfoque multidisciplinar” o, lo que es lo mismo, un tratamiento múltiple en el que intervienen médicos de varias especialidades: cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos.

La decisión sobre el “plan de tratamiento” se ajusta a cada paciente en concreto. Como pauta general, el tumor primario (el tumor que está en el colon y/o recto) se extirpa si no existen metástasis a distancia. Según el grado de invasión de la pared del colon/recto o si existe afectación ganglionar, se recomienda administrar quimioterapia complementaria. En el cáncer de recto también puede estar indicada la radioterapia.
Si existen metástasis a distancia, la quimioterapia es el tratamiento clave, asociando radioterapia o/y cirugía en situaciones determinadas.

Cirugía
La cirugía es un tratamiento en el que los cirujanos realizan una serie de actuaciones dirigidas a la extirpación de los tejidos enfermos, la solución de problemas de obstrucción, el recambio de estructuras dañadas, lavados, drenajes de abscesos, colocación de prótesis, etc.
Desde el punto de vista de la resecabilidad (= posibilidad de extirpar completamente el tumor), los cánceres se clasifican en:
Tumores locales (que se pueden extirpar)
Tumores extendidos a nivel loco-regional (el cáncer está extendido a las estructuras vecinas y, por eso, en algunos casos no se puede resecar)
Con metástasis a distancia (el cáncer está extendido a órganos como el hígado o el pulmón). Algunas veces las metástasis hepáticas o pulmonares se pueden extirpar, y pero muchas otras no. Depende del número de metástasis, el tamaño, la localización, etc.
El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”:
Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer
Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción intestinal), pero no se puede extirpar toda la enfermedad porque ya está muy extendida.
La cirugía se realiza sobre el tumor primario, y en algunos casos, también se resecan las metástasis hepáticas y/o pulmonares. La resección del tumor primario incluye la extirpación completa de la zona del colon donde asienta el tumor y los ganglios perirregionales La técnica depende de la localización del tumor:

Colectomía: Es la extirpación del colon. El intestino delgado se une al resto del colon, al recto o se aboca a la piel. La colectomía puede ser:
a) Hemicolectomía derecha (se reseca el colon derecho)
b) Colectomía transversa (se reseca el colon transverso)
c) Hemicolectomía izquierda (se reseca el colon izquierdo)
d) Sigmoidectomía (se reseca el sigma)
e) Resección anterior baja (se reseca la parte superior del recto)
f) Amputación abdómino-perineal (se reseca la parte inferior del recto)
g) Colectomía subtotal (se reseca todo el colon menos el recto)
h) Panproctocolectomía (se reseca todo el colon y el recto

Ileostomía o colostomía: Es abocar el intestino delgado o el colon a la piel del abdomen, para que las deposiciones salgan al exterior. Se coloca una bolsa que se pega a la piel.

Linfadenectomía: En la cirugía con intención curativa o radical, además de resecar el colon-recto (o parte de él), se extirpan los ganglios linfáticos pericolónicos o perirrectales. Esta operación se llama linfadenectomía. La extensión de la linfadenectomía la decide el cirujano según las características del paciente, del tumor y otras consideraciones particulares.
Resección de estructuras u órganos vecinos: La extirpación del útero, ovarios, parte del estómago, de la vejiga urinaria, del hígado, de la pared abdominal, o de otras estructuras es necesaria, en ocasiones, para poder extirpar todo el tumor. Cuando el cáncer colorrectal está invadiendo algunos de estos órganos, a veces se puede operar pero otras no. Depende de lo que se observe en el escáner, el estado general del paciente, el grado de extensión, las posibles complicaciones esperadas de una cirugía muy amplia, etc. Para mayor información, consulte con su cirujano.

Metastasectomía: Consiste en la extirpación de metástasis a distancia. En general, las metástasis que se operan con mayor frecuencia son las hepáticas y las pulmonares. Excepcionalmente, se extirpan metástasis cerebrales o de otras localizaciones.

Complicaciones postoperatorias inmediatas: Como ocurre con otras cirugías mayores (es decir, importantes), después de la operación pueden surgir complicaciones. Algunos pacientes pueden tener fiebre, dolor, infección de la herida abdominal o perineal, infecciones abdominales o pulmonares, sangrado, problemas de cicatrización, trombosis u otras complicaciones.
En muchas ocasiones, estas complicaciones se resuelven con tratamiento médico, es decir, con antibióticos, sueroterapia, nutrición parenteral (por la vena). Sin embargo, a veces es necesario volver a operar para eliminar la causa que está produciendo la complicación. En los casos mas graves, estas complicaciones pueden ser amenazantes para la vida.

Complicaciones postoperatorias tardías: La resección del colon o/y del recto es una cirugía mayor no exenta de complicaciones inmediatas y tardías.
Al extirpar parte o todo el colon, se pueden modificar los hábitos intestinales, con tendencia a la diarrea. En otras ocasiones, se produce estreñimiento.
Los pacientes con ileostomía o colostomía tendrán las molestias e inconvenientes de la bolsa.

 El cirujano decide el tipo de resección de colon y/o recto a realizar, dependiendo de la localización del cáncer, la extensión que tenga, si está adherido a otros tejidos, si hay pólipos en otras zonas del colon, etc.

En algunos casos también es necesario resecar órganos vecinos como el útero y los ovarios en las mujeres, parte del estómago o de la vejiga urinaria, para conseguir márgenes libres o por necesidad durante la intervención.

Por último, en algunos pacientes está indicado realizar metastasectomías (extirpación de metástasis).

QUIMIOTERAPIA Y ANTICUERPOS MONOCLONALES
La quimioterapia (QT) consiste en la administración de medicamentos (fármacos) con actividad antitumoral. Estos medicamentos se denominan citostáticos o quimioterápicos y actúan sobre las células alterando su función y favoreciendo que se destruyan. No todos los pacientes con cáncer de colon o recto deben recibir QT y en otros casos puede estar contraindicada. 
Los anticuerpos monoclonales (cetuximab, panitumumab y bevacizumab) son fármacos con actividad dirigida contra una diana celular, es decir, contra una parte de la célula o substancia específica que interviene en el proceso del cáncer. Hasta ahora, solo han demostrado su eficacia cuando existen metástasis a distancia, no como tratamiento postoperatorio.
Vía de administración: En general, la quimioterapia se administra por vía intravenosa (iv), aunque otras veces se administra por vía oral (vo), intraperitoneal (ip) y por otras vías. La quimioterapia no se puede administrar toda de una sola vez, porque sería demasiado tóxica. Por esa razón, se divide en ciclos. Los anticuerpos monoclonales también se administran por vía intravenosa en ciclos. La quimioterapia y los anticuerpos monoclonales suelen combinarse entre sí.

La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad:
Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este caso se denomina quimioterapia adyuvante (postoperatoria) y se acompaña, en el cáncer de recto estadio II y III, de radioterapia para aumentar su eficacia. En el cáncer de recto, también se puede administrar de forma neoadyuvante (preoperatoria) junto con la radioterapia. La decisión de administrar la quimioterapia de forma pre o postoperatoria depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro.
En caso de metástasis hepáticas irresecables, se administra quimioterapia preoperatoria para intentar reducir el tamaño y número de las metástasis y valorar una resección quirúrgica de las mismas.
Como tratamiento paliativo, la quimioterapia, con o sin anticuerpos monoclonales, puede ser eficaz para aumentar la supervivencia, controlar el dolor y aliviar otros síntomas.
Se ha demostrado que el cetuximab y el panitumumab no funcionan si el tumor tiene un gen llamado KRAS alterado (mutado).
 
FÁRMACOS
Los citostáticos que tienen actividad en el cáncer colorrectal son varios. Los principales son las fluoropirimidinas (5-Fluorouracilo, Capecitabina, UFT y Utefos), el oxaliplatino, el irinotecan, el cetuximab, el panitumumab  y el bevacizumab. Además se están estudiando otros fármacos.
Estos fármacos se pueden combinar entre sí, formando esquemas de quimioterapia cuya eficacia y tolerancia varían según sus componentes. La quimioterapia, con o sin anticuerpos monoclonales, no es eficaz en todos los pacientes y la enfermedad puede avanzar aunque el paciente la esté recibiendo. Esto es debido a que las células tumorales crean mecanismos de resistencia a los fármacos, de este modo se escapan y siguen creciendo.

Efectos secundarios
La quimioterapia no actúa únicamente sobre las células malignas, por que no es inteligente para distinguir las células sanas de las enfermas. Su acción sobre las células normales es lo que produce la toxicidad. Algo similar ocurre con los anticuerpos monoclonales.
La toxicidad depende del fármaco(s) administrado(s), las combinaciones, las dosis, los intervalos de administración de los fármacos, el estado general y nutricional del paciente y de otros factores. En general, la quimioterapia puede producir anemia (descenso de los glóbulos rojos), neutropenia (bajada de las defensas contra las infecciones), trombopenia (bajada de las plaquetas), náuseas y vómitos, disminución del apetito, cansancio, diarrea, fiebre. Existen efectos secundarios que son propios de cada fármaco, como la toxicidad neurológica del oxaliplatino, la toxicidad cardiaca de las fluoropirimidinas, la hipertensión arterial del bevacizumab, o la toxicidad cutánea del cetuximab y panitumumab.

Su oncólogo médico decidirá si la quimioterapia (con o sin anticuerpos monoclonales) está indicada en su caso, cuales son los fármacos que tiene que recibir, las dosis y el intervalo entre los ciclos, dependiendo de la eficacia del tratamiento y de la tolerancia. Para conocer los efectos secundarios de un esquema de tratamiento en particular, consulte con su oncólogo médico.

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)


Radioterapia
La radioterapia es el tratamiento con radiaciones ionizantes. La radioterapia o irradiación trata un área concreta del cuerpo. Por eso, se considera un tratamiento local, al igual que la cirugía. En cambio, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir, que se distribuye por todo el organismo.
El oncólogo radioterápico es el médico especialista en la radioterapia. El o ella es quién decide si la radioterapia está indicada, planifica el tratamiento, decide el área a tratar (campo), la dosis y la duración, y controla los efectos secundarios. Antes de empezar la radioterapia es necesario dibujar el “campo” y realizar una “prueba” o simulación, que consiste en comprobar que la radioterapia llegará a la zona deseada. No es dolorosa, pero es necesario marcar en la piel unos puntos para establecer los límites del campo.

Las radiaciones ionizantes son generadas por unas máquinas muy complejas y sofisticadas, llamadas aceleradores. El paciente se tumba en la camilla y tiene que permanecer quieto para que la radioterapia trate únicamente el campo. El tratamiento de radioterapia dura unos minutos, se administra diariamente y no es doloroso.

Indicaciones
La radioterapia está indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad. No todos los pacientes con cáncer colorrectal deben recibir radioterapia y en otros casos puede estar contraindicada.
En el estadio II y III del cáncer de recto, se administra antes o después de la cirugía como tratamiento complementario para reducir el riesgo de recaídas en la pelvis.
Según su relación con la cirugía, se denomina radioterapia adyuvante (postoperatoria) o neoadyuvante (preoperatoria).
En muchos pacientes se administra quimioterapia concomitante para aumentar la eficacia del tratamiento.
La decisión de administrar la radioterapia de forma pre o postoperatoria depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro
Como tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola sin quimioterapia.

Efectos secundarios
La radioterapia pretende tratar solo el tumor con un margen de seguridad, pero es inevitable que los tejidos normales que están en la cercanía reciban también parte de las radiaciones. Los efectos adversos o toxicidad de la radioterapia se deben precisamente a su acción sobre los tejidos normales y varían según la zona tratada. La dosis total de radioterapia que se puede administrar depende de la tolerancia de los tejidos normales, que es diferente para cada órgano.

OTROS TRATAMIENTOS
Existen otra serie de tratamientos para los pacientes con cáncer colorrectal. Entre ellos destacan los tratamientos paliativos y de soporte que, a muchas veces, son los mismos.
Tratamientos de soporte y tratamientos paliativos: Durante la evolución de la enfermedad, y para controlar las complicaciones de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia o los síntomas del tumor, puede ser necesario administrar terapias de soporte como medicamentos contra los vómitos (antieméticos), aporte nutricional, fármacos para tratar la anemia (eritropoyetina y/o suplementos de hierro) o el descenso de las defensas (factores estimulantes de colonias), medicación antidiarreica, etc. También pueden ser necesarios los antibióticos, los analgésicos (calmantes) y otros tipos de fármacos.

Otras terapias:
En algunas ocasiones, hay que realizar tratamientos especiales para controlar el dolor o, por ejemplo, para extraer el líquido que se puede acumular en el abdomen.
A veces, se coloca una prótesis en el tumor colorrectal para evitar que se produzca una obstrucción.
Algunos tumores muy pequeños se tratan solo con resección por endoscopia.

ENSAYOS CLÍNICOS
A medida que se van descubriendo nuevas estrategias terapéuticas, su eficacia y tolerancia se investigan en los ensayos clínicos. Existen una serie de consideraciones importantes sobre los ensayos clínicos que Usted debe conocer:

• Los ensayos clínicos tienen como objetivo mejorar las alternativas terapéuticas, aumentar la eficacia del tratamiento, disminuir su toxicidad, mejorar la calidad de vida y/o otros objetivos más específicos de cada estudio en concreto.

• Tienen la ventaja de permitirle acceder a nuevas terapias en investigación.

• Para participar en un ensayo clínico hay que cumplir una serie de requisitos que se conocen como criterios de inclusión y exclusión. No todos los pacientes los cumplen.

• No existen ensayos clínicos para todas las situaciones de la enfermedad.

• Participar en los ensayos clínicos es voluntario y también es voluntario retirarse.
  
SEGUIMIENTO
Existen dos situaciones en las que se puede hacer el seguimiento

Después de cirugía radical (cuando se ha extirpado todo tumor visible)
Cuando existe enfermedad que no se ha podido resecar

Después del tratamiento radical, es preciso realizar revisiones o controles periódicos para vigilar la evolución de la enfermedad, controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías, si es que aparecen, y detectar de forma precoz nuevos pólipos o cánceres colorrectales.
Aunque el cáncer colorrectal se haya extirpado completamente y se hayan administrado quimioterapia y/o radioterapia complementarias (en los casos en los que están indicadas), la enfermedad puede volver a aparecer. Hoy en día no existe ningún tratamiento o tratamientos que consigan un 100% de curación.
El riesgo de recaída es más elevado durante los 3 primeros años desde la cirugía y luego va disminuyendo progresivamente, aunque puede haber recidivas tardías más allá de los 5 años.
En las consultas de revisión, el médico valora la situación del paciente y solicita las pruebas que considere necesarias. En general, las exploraciones complementarias son una analítica con hemograma, bioquímica y marcadores tumorales, una radiografía de tórax, una ecografía o un escáner abdominal/abdominopélvico y una colonoscopia. No hay que hacer todas estas pruebas en cada revisión, sino que el médico le pedirá las que considere oportunas según las características de la enfermedad, los tratamientos aplicados y los síntomas que cada paciente tenga.
Es importante que sepa que las pruebas no tienen capacidad para detectar los restos microscópicos del tumor. Hoy en día no existe ninguna prueba que garantice al 100% que no queda absolutamente ningún foco tumoral. Sin embargo, que las pruebas salgan normales es muy positivo y con el tiempo, al menos 5 años desde la operación, se puede ir pensando en que el tumor se ha erradicado completamente.
Cuando queda enfermedad: En estos casos también pueden hacerse revisiones, en particular para controlar los síntomas y administrar tratamientos paliativos, si el paciente los necesita. Las pruebas a realizar y el intervalo entre las consultas queda a criterio médico, sin poder establecer de antemano una periodicidad.
Es importante realizar el seguimiento a los pacientes una vez tratados para detectar y tratar de forma precoz un segundo tumor colorrectal o una recaída.

PREVENCIÓN Y SCRENNING
Prevención primaria: Entre las estrategias para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal destacan:
- el alto consumo de vegetales y frutas frescas, evitar dietas muy ricas en calorías
- no fumar
- evitar la obesidad
- realizar ejercicio físico

Screening o prevención secundaria: Consiste en la realización de una serie de exploraciones diagnósticas en individuos asintomáticos que tienen un riesgo mayor de desarrollar un cáncer que la población general.
• Población de riesgo medio:
- Este grupo incluye a las personas > 50 años sin otro factor de riesgo añadido de cáncer colorrectal que la edad.
- No existe consenso sobre cual es la mejor estrategia para realizar el screening en esta población. La Sociedad Americana y Gastroenterología y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan un análisis de “sangre oculta en heces” con un periodicidad anual o bianual y una rectosigmodoscopia cada 5 años (si estas pruebas son positivas se debe realizar una colonoscopia completa) o una colonoscopia cada 5 o 10 años.
• Población de alto riesgo:
- Incluye los cánceres familiares, los síndromes hereditarios de cáncer de colon y otras condiciones predisponentes.
- El screening debe de realizarse preferentemente con colonoscopia.
- La periodicidad depende de la causa que produce el aumento del riesgo.
- En algunos casos está indicado realizar otras pruebas complementarias, como mamografías o exploraciones ginecológicas, porque el riesgo de desarrollar otros cánceres no colónicos también está aumentado.

1 comentario:

griselda solis dijo...

GRACIAS CLARA Y EXTENSA EXPOSICION
FELICIDADES