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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Metformina y sus derivados fuera de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo contínuo.

-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

03 noviembre 2010

Cáncer Gástrico o de Estómago

AUTORA: Dra. Cristina Grávalos. (*) administrador
Actualizaciones: Luis Llorente 

El estómago es un órgano hueco del aparato digestivo. Tiene forma de “J” y está localizado en la parte superior y central del abdomen. Se encuentra muy próximo al diafragma y a otros órganos abdominales como el hígado, el páncreas, el bazo o el colon.

Anatomía: Las partes más importantes del estómago son el cardias (zona de unión del esófago y el estómago), el cuerpo gástrico y el píloro (zona de unión del estómago con el intestino delgado). Tiene una porción curvada a la derecha (la curvatura menor) y otra a la izquierda (curvatura mayor).

El estómago tiene 3 capas: la mucosa (donde están las glándulas, que son un conjunto de células especializadas con una estructura característica), la muscular (donde están los músculos) y la serosa o peritoneo (membrana externa que rodea al estómago).

Función: Los alimentos, después de ser masticados y lubricados con la saliva, descienden por el esófago hasta llegar al estómago donde se mezclan con los jugos gástricos y la mucina. Estas dos substancias producidas por las glándulas gástricas favorecen la digestión de los alimentos para extraer sus nutrientes esenciales. La pared gástrica tiene unos músculos (capa muscular) que se contraen y se relajan, “batiendo” los alimentos y mezclándolos con los jugos gástricos, facilitando así su digestión y desplazándolos hacia el píloro para que pasen al intestino delgado

¿Qué es el cáncer gástrico?

Células: El cuerpo humano es un organismo formado por células. Las células tienen un ciclo vital: nacen de la división o mitosis de otra célula, desempeñan su labor, se reproducen y luego mueren por un mecanismo conocido como apoptosis o muerte celular programada. Estas etapas de la “vida celular” se realizan bajo controles muy estrechos, que “están dirigidos” por genes localizados en los cromosomas.

Proliferación: Es un término que hace referencia al aumento del número total de células de un tejido o un órgano. Es el crecimiento en número de la población celular. Existe proliferación celular cuando las células se reproducen más y/o se mueren menos. La proliferación puede ser controlada o incontrolada. Un ejemplo de proliferación controlada es el crecimiento de las células de la piel para cerrar una herida.

Diferenciación: Las células están especializadas para realizar su función, es decir, están “diferenciadas” y, por esa razón, tienen propiedades distintas a las células de otros órganos. Por ejemplo, las neuronas son las células especializadas del cerebro pero son incapaces de producir jugos gástricos.

Cáncer: El cáncer es una enfermedad causada por el crecimiento descontrolado de las células, que modifican su forma, su tamaño y cambian otras de sus características. Este crecimiento anárquico puede originarse porque nacen más células, porque las células existentes no se mueren o por los dos fenómenos a la vez. El resultado final es un aumento del número total de células, que lógicamente necesitan mas espacio y se van extendiendo por el órgano y los tejidos de alrededor (extensión local o locorregional), se introducen en los ganglios linfáticos (infiltración linfática) o en los vasos sanguíneos y, finalmente, colonizan otros órganos lejanos (metástasis a distancia).

Cáncer gástrico: Es el crecimiento incontrolado de las células del estómago. Los tumores malignos pueden originarse en cada una de las tres capas: mucosa, muscular y serosa.
El adenocarcinoma se origina en las glándulas. Es el más frecuente: más del 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. Por esta razón, todos los capítulos siguientes se refieren al adenocarcinoma.
Los linfomas, los sarcomas y los melanomas son infrecuentes.

Epidemiología
El cáncer gástrico (adenocarcinoma) es el 10% de todos los tumores malignos que se diagnostican cada año en el mundo. Existe una amplia variación geográfica en su presentación. Más de la mitad de los casos se concentran en Japón y China. También es un cáncer común en Sudamérica, Europa del Este y algunos países del Oriente Medio y, en cambio, es poco frecuente en Europa, Estados Unidos, Australia y África. 

En los países occidentales, la incidencia (número de casos nuevos por año) del cáncer de estómago distal (de cuerpo y antro) está disminuyendo pero está aumentando el cáncer gástrico proximal (de cardias).

El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y es máximo en la séptima década de la vida. El cáncer gástrico es dos veces más frecuente en varones que en mujeres. La mortalidad del cáncer gástrico, en varones es del 3% y en mujeres del 2% del total de muertes por cualquier cáncer.

Causa y factores de riesgo
Las causas exactas del cáncer gástrico no se conocen, aunque se sabe que existen unos factores de riesgo que favorecen su aparición.

Factores de riesgo: Son los agentes o condiciones que predisponen o aumentan las probabilidades de tener una determinada enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar cáncer gástrico son varios y no se excluyen entre sí:

1. Factores nutricionales: Dieta muy rica en salazones y ahumados (como ocurre en Japón y China), dieta baja en frutas y verduras frescas, altas concentraciones de nitratos (los nitratos son un tipo de productos químicos) en los alimentos.

2. Factores ambientales: Mala preparación de los alimentos, falta de refrigeración y aguas en mal estado (porque pueden tener altas concentraciones de nitratos o Helicobacter pylori). (H. Pylori es una bacteria).

3. Tabaco: El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar muchos cánceres, incluido el de estómago.

4. Enfermedades o condiciones predisponentes: Existe una serie de enfermedades, benignas o premalignas, que aumentan el riesgo de padecer cáncer gástrico. Las más destacadas son:

Cirugía gástrica previa: Para que aparezca un cáncer sobre el estómago residual (muñón), tiene que transcurrir más de 10 -15 años.

Gastritis crónica atrófica: Puede ir degenerando hasta transformarse en cáncer.

Anemia perniciosa: Es un tipo especial de anemia, que aumenta el riesgo en unas 20 veces.

Pólipos gástricos: A mayor tamaño, mayor riesgo.
Infección por H. Pylori: A pesar de que H. pylori aumenta el riesgo de cáncer gástrico, la mayoría de las personas con esta infección NO desarrollarán este cáncer. La infección por H. Pylori se trata con unos antibióticos determinados.

5. Factores genéticos o familiares

Factores genéticos: Algunos síndromes genéticos de cáncer se acompañan de un riesgo mayor de cáncer gástrico. Son poco frecuentes.

Factores familiares: La incidencia es 2-3 veces mayor en aquellas personas con varios familiares diagnosticados de cáncer gástrico.

Signos y síntomas
El cáncer gástrico puede no producir síntomas (es decir, ser asintomático) hasta que no está en una etapa avanzada. En los pacientes asintomáticos, el cáncer gástrico se diagnostica al realizar pruebas por otras enfermedades.

1. Los síntomas (lo que nota el paciente) suelen ser vagos e inespecíficos. Los más frecuentes son pérdida de peso, dolor abdominal, cambios de ritmo intestinal, pérdida de apetito y hemorragia.

Las hemorragias pueden ser de varios tipos y causar anemia:

Pérdidas ocultas (microscópicas) de sangre por las heces
Hematemesis (vómito con sangre)
Melenas (heces negras como la hiel) o hematoquecia (heces con sangre)

También puede notarse náuseas y vómitos, sensación de plenitud precoz (sensación de estar lleno después de comer muy poco) por falta de distensión de la pared gástrica, ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), cansancio y otros síntomas menos frecuentes.

En los tumores de cardias se puede asociar disfagia (dificultad para que el alimento pase por el esófago hasta el estómago). En los de estomago distal puede existir obstrucción del píloro.

Estos síntomas no son exclusivos del cáncer gástrico, porque pueden aparecer en la úlcera gástrica o en otras enfermedades. Sin embargo, debe consultar con su médico para ser diagnosticado y tratado según esté indicado

2. Los signos, es decir, lo que nota el médico en la exploración, pueden ser ninguno o alguno de los siguientes: nódulos, masas o empastamiento en el abdomen, organomegalias (aumento del tamaño de un órgano, por ejemplo el hígado), ascitis, adenopatías (ganglios aumentados de tamaño) en el cuello o en las axilas) y otros signos menos frecuentes.

 Estos signos no son exclusivos de cáncer gástrico, pueden aparecer en otras enfermedades benignas o malignas

Si Usted nota cualquiera de estos síntomas o signos, es importante que consulte al médico para que le diagnostique y le indique el tratamiento oportuno.

Detección y diagnóstico
Vigilancia de las enfermedades premalignas: Los pacientes con determinadas enfermedades o condiciones predisponentes pueden precisar un programa de vigilancia. Si Usted tiene alguna de ellas, consulte con su médico para su caso en concreto.

Diagnóstico precoz: Consiste en realizar una prueba (por ejemplo, una gastroscopia) para diagnosticar precozmente el tumor en personas que no tienen síntomas.

Países occidentales: Hasta el momento actual, ninguna exploración realizada de forma rutinaria en personas sanas, sin síntomas, aumenta la supervivencia del cáncer gástrico.
Japón: El diagnóstico precoz sí se realiza porque el cáncer de estómago es muy frecuente en este país.

Diagnóstico: Para diagnosticar un cáncer gástrico, se realizan una historia clínica, una exploración física, unos “análisis” de sangre, unas pruebas radiológicas y, la mayoría de las veces, una gastroscopia.

1. Historia clínica y exploración física: Como en cualquier enfermedad, la historia clínica y la exploración física son las dos actuaciones médicas que se realizan en primer lugar.

2. Analítica: El hemograma aportará información sobre si existe anemia. La bioquímica sanguínea puede orientar sobre la función de órganos como el hígado o el riñón.

3. Marcadores tumorales: Son unas determinaciones analíticas que miden el nivel de ciertas proteínas en la sangre. Es un tipo de análisis que orienta hacia la existencia del cáncer, pero no lo diagnostica, porque:
• No todos los cánceres producen elevación de marcadores.
• Los marcadores pueden elevarse por causas no tumorales. 

4. Endoscopia digestiva alta: La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (gastroscopio) que tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del esófago y el estómago. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias. En las siguientes fotografías se puede ver un cáncer gástrico precoz (inicial) y otro más avanzado con una zona central ulcerada.  

La endoscopia consiste en la introducción de un aparato (gastroscopio) que tiene una luz al final y que permite visualizar el interior del esófago y el estómago. Tiene una pinza en su extremo interno con la que se pueden tomar biopsias.

5. Exploraciones radiológicas: Para diagnosticar el cáncer gástrico y/o estudiar su nivel de extensión por el cuerpo, se realizan diferentes exploraciones radiológicas. No es obligatorio hacerlas todas, porque algunas se pueden sustituidas por otras pruebas o son complementarias entre sí. 
• Radiografía (Rx) de tórax: Es una técnica empleada con mucha frecuencia. Puede ser sustituida por un escáner torácico si el médico lo considera mas apropiado.
• Rx simple de abdomen: Es fácil de realizar, puede aportar información sobre si existe obstrucción del estómago o del intestino, etc.
• Estudio esófago-gastro-duodenal (EGD): Consiste en la administración de un contraste de bario en forma de papilla y hacer una radiografía. Esta papilla “dibuja” el interior del esófago, estómago y duodeno, y permite detectar lesiones, siempre que tengan un tamaño determinado. Si se ha hecho una gastroscopia, no suele ser necesario realizar un EGD.
• Ecografía abdominal o abdominopélvica: Se basa en los ultrasonidos. Es útil para estudiar el hígado, saber si hay líquido libre en el abdomen, etc.
• Escáner (tomografía axial computerizada ó TAC ó CT) de tórax. Aporta información sobre los pulmones, el mediastino (= espacio entre los pulmones), huesos del tórax, y corazón.
• CT abdominal-pélvico: Es una prueba radiológica que ofrece muchos datos sobre el cáncer de estómago: su extensión local, si existen metástasis en el hígado, si hay ascitis, etc.
• Resonancia abdominal: Es una técnica diferente al CT, que se suele hacer cuando existen hallazgos en el escáner que precisan exploraciones complementarias.

6. Otras exploraciones: Existen otras pruebas complementarias que, a veces, se utilizan para completar el diagnóstico como son:
• Ecografía endoscópica: Consiste en un gastroscopio que tiene también un transmisor de ultrasonidos para hacer una ecografía.
• Tomografía de emisión de positrones (PET): Es una prueba de Medicina Nuclear, que consiste en inyectar un “líquido” marcado con una substancia radioactiva y medir la emisión de unas partículas llamadas positrones. Da una visión global del cuerpo.
• Gammagrafía ósea: Para estudiar si el cáncer ha colonizado los huesos
• Laparoscopia: Es una técnica que consiste en introducir un endoscopio en la cavidad abdominal, a través de unos orificios que hace el especialista en la pared abdominal, para comprobar si el tumor se ha extendido más allá del estomago a las membranas que recubren el intestino delgado, por ejemplo.

Tipos de cáncer de estómago
Más del 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. El adenocarcinoma nace por un crecimiento descontrolado de las células de las glándulas de la mucosa. Hay dos subtipos principales de adenocarcinoma: el intestinal y el difuso. El patólogo los reconoce por una serie de características microscópicas. 

En ocasiones, el cáncer se denomina solo carcinoma o carcinoma indiferenciado. Esto significa que el tumor se ha “indiferenciado” perdiendo su “arquitectura” glandular. También puede haber otros tipos de carcinomas muy poco frecuentes: carcinoma epidermoide, carcinoma de células pequeñas y otras variantes.
Los linfomas, los sarcomas, los melanomas y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los otros tipos de cáncer mucho menos frecuentes. Son enfermedades distintas al adenocarcinoma gástrico y, por esa razón, su diagnóstico y tratamientos son diferentes.

Para más información, consultar estos tipos de tumores

Estadios o etapas
El cáncer gástrico posee varios patrones de crecimiento, que pueden ocurrir al mismo tiempo y no son excluyentes entre sí.
Habitualmente, se produce en primer lugar la extensión local, después la infiltración linfática y, por último, la diseminación hematógena. La “siembra” peritoneal por células cancerígenas es otra manera de progresión del tumor.

1. Extensión local: El cáncer puede crecer en todas las direcciones: hacia el interior o el exterior del estómago, hacia arriba o abajo. Puede estrechar o, incluso, cerrar el cardias o el píloro provocando una obstrucción. En ocasiones, afecta a las “paredes” del estómago reduciendo su capacidad (esta forma de crecimiento se conoce como linitis plástica) o avanza hasta órganos vecinos (hígado, bazo, etc.) y se introduce en ellos (fenómeno denominado invasión de órganos o estructuras vecinas).

2. Infiltración linfática: Los ganglios linfáticos son unas pequeñas estructuras anatómicas de forma nodular, que están distribuidos por todo el organismo, y que sirven como barrera contra las infecciones. Los ganglios se agrupan en “cadenas ganglionares”. Las células cancerígenas tienen capacidad para emigrar desde donde se han originado (tumor primario) y desplazarse por los vasos linfáticos hasta llegar a los ganglios.
3. Diseminación hematógena: Cuando las células cancerígenas alcanzan el torrente sanguíneo, “viajan” para depositarse como nuevos focos tumorales en otros órganos. Son las “metástasis a distancia”, es decir, a distancia del sitio donde se ha originado el cáncer. Por ejemplo, las metástasis (ramificaciones) en el pulmón o en el hueso se producen por diseminación hematógena. El cáncer gástrico se disemina por vía hematógena principalmente al hígado, a los pulmones, a los huesos y a otros órganos (por este orden de frecuencia).

4. Siembra peritoneal: Las células cancerígenas pueden “descamarse”, “soltarse” o “caerse” del tumor del estómago y depositarse en la superficie de otros órganos o estructuras abdominales y pélvicas, como el intestino delgado o los ovarios, produciendo nuevos focos tumorales.

Tratamientos
En la elección del tratamiento o tratamientos mas adecuados para un paciente, se tienen en cuenta:

Factores dependientes del paciente: edad, estado general, situación nutricional, otras enfermedades importantes como, por ejemplo, enfermedades de corazón (cardiopatías) y, por supuesto, la voluntad y decisión del propio paciente.

Factores dependientes del tumor: Zona del estómago donde está el cáncer, fase de desarrollo (estadio), tipo de tumor (adenocarcinoma, linfoma, etc.)

Factores dependientes del tratamiento: tipo de cirugía, tolerancia y eficacia de la quimioterapia, etc.

Los tres tipos principales de tratamiento del cáncer gástrico son la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia aunque, en algunos pacientes, el tratamiento será exclusivamente sintomático (por ejemplo: calmantes si hay dolor).
Para aumentar las posibilidades de curación, en muchos casos el tratamiento requiere un “enfoque multidisciplinar”, es decir, un tratamiento múltiple en el que intervienen médicos de varias especialidades: cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos.

La decisión sobre el “plan de tratamiento” se ajusta a cada paciente en concreto.

Como pauta general, el tumor primario (el tumor que está en el estómago) se extirpa si no existen metástasis a distancia. Según el grado de invasión de la pared del estómago o la afectación ganglionar, se recomienda administrar también quimioterapia y radioterapia complementarias.
Si existen metástasis a distancia, la quimioterapia es el tratamiento clave, asociando radioterapia o/y cirugía en situaciones determinadas

Cirugía
La cirugía es un tratamiento en el que los cirujanos realizan una serie de actuaciones dirigidas a la extirpación de los tejidos enfermos, la solución de problemas de obstrucción, el recambio de estructuras dañadas, lavados, drenajes de abscesos, colocación de prótesis, etc.

Desde el punto de vista de la resecabilidad (posibilidad de extirpar completamente el tumor), los cánceres se clasifican en:
Tumores locales (que se pueden extirpar)
Tumores extendidos a nivel loco-regional (el cáncer está extendido a las estructuras vecinas y, por eso, no se puede resecar completamente, aunque no hay metástasis a distancia en las pruebas radiológicas)
Con metástasis a distancia (el cáncer está extendido a órganos como el hígado o el pulmón, lo que imposibilita la extirpación de todos los focos tumorales).

El tratamiento quirúrgico de cualquier cáncer puede tener dos “intenciones”:
Intención curativa: la cirugía se realiza para intentar eliminar todo el cáncer
Intención paliativa: la cirugía se realiza para intentar mejorar los síntomas que produce el tumor (por ejemplo: la obstrucción del píloro), pero no se puede extirpar toda la enfermedad porque ya está muy extendida.

Gastrectomía: Es la extirpación del estómago. El esófago se une con el resto del estómago o con el intestino delgado. La gastrectomía puede ser:
a) Subtotal (se reseca parte del estómago)
b) Total (se reseca todo el estómago)
Los cirujanos deciden el tipo de gastrectomía que tienen que realizar, subtotal o total, dependiendo de la localización del cáncer en el estómago, la extensión que tenga, si está adherido a otros tejidos, etc. En algunos casos también es necesario resecar el páncreas (pancreatectomía) y/o el bazo (esplenectomía) para conseguir márgenes libres o por necesidad durante la intervención. 

Linfadenectomía: En la cirugía con intención curativa o radical, además de resecar el estómago (o parte de él), se extirpan los ganglios linfáticos perigástricos o de las cadenas ganglionares vecinas. Esta operación se llama linfadenectomía. La extensión de la linfadenectomía la decide el cirujano según las características del paciente, del tumor y otras consideraciones particulares.

Pancreatectomía, esplenectomía y otras técnicas: La extirpación del páncreas, el bazo o parte del hígado o de otras estructuras es necesaria, en ocasiones, para poder extirpar todo el tumor. Cuando el cáncer gástrico está invadiendo algunos de estos órganos, a veces se puede operar pero otras no. Depende de lo que se observe en el escáner, el estado nutricional del paciente, el grado de extensión, las posibles complicaciones esperadas de una cirugía muy amplia, etc. Para mayor información, consulte con su cirujano.

Complicaciones postoperatorias inmediatas: Como ocurre con otras cirugías mayores (es decir, importantes), después de la operación pueden surgir complicaciones. Algunos pacientes pueden tener fiebre, dolor, infección de la herida abdominal, infecciones abdominales o pulmonares, sangrado, problemas de cicatrización, trombosis u otras complicaciones.
En muchas ocasiones, estas complicaciones se resuelven con tratamiento médico, es decir, con antibióticos, sueroterapia, nutrición parenteral (por la vena). Sin embargo, a veces es necesario volver a operar para eliminar la causa que está produciendo la complicación. En los casos mas graves, estas complicaciones pueden ser amenazantes para la vida. 

Complicaciones postoperatorias tardías: La gastrectomía es una cirugía mayor no exenta de complicaciones inmediatas y tardías.
Al extirpar parte o todo el estómago, son frecuentes los problemas con la alimentación y aparece la pérdida de peso. Esto ocurre porque enseguida aparece la sensación de plenitud (de estar “lleno” después de comer).
El síndrome de Dumping es una complicación que se presenta en el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica y se debe al paso rápido de los alimentos al intestino. Hay dos tipos:
S. Dumping precoz: Ocurre a los 15-30 minutos después de haber comido. Los síntomas son sensación de pesadez en la zona del estómago, dolor abdominal tipo “calambres”, diarrea, náuseas, sudoración, hipotensión (bajada de la tensión) y taquicardia.
S. Dumping tardío: Ocurre a las 2-3 horas después de haber comido. Los síntomas son náuseas, sudoración, ansiedad, temblor, hipoglucemia (bajada del azúcar en la sangre) y debilidad.

Recomendaciones
• Hacer 5-6 comidas al día con poca cantidad de alimentos
• Masticar adecuadamente los alimentos y comer despacio
• Descansar durante 15-30 minutos después de las comidas
• Evitar los alimentos ricos en azúcar, como mermeladas, dulces, etc
• No beber líquidos durante las comidas, para evitar sentirse lleno
• Tomar alimentos ricos en energía, como pasta, arroz o pan, para evitar la pérdida de peso
• Evitar las comidas flatulentas, que pueden producir gases y producir una sensación de plenitud precoz
• Ir probando los alimentos que le sienten bien y eliminar los que le sientan mal
Además, es necesario administrar de forma periódica unas inyecciones de vitamina B12, porque la mucosa del estómago produce normalmente esta vitamina y al estar operado necesita un aporte externo de la misma.

Quimioterapia y anticuerpos monoclonales
La quimioterapia consiste en la administración de medicamentos (fármacos) con actividad antitumoral. Estos medicamentos se denominan citostáticos o quimioterápicos y actúan sobre las células alterando su función y favoreciendo que se destruyan. No todos los pacientes con cáncer gástrico deben recibir quimioterapia y en otros casos puede estar contraindicada.

Los anticuerpos monoclonales (trastuzumab) son fármacos con actividad dirigida contra una diana celular, es decir, contra una parte de la célula o substancia específica que interviene en el proceso del cáncer. En cáncer gástrico avanzado, el trastuzumab es el único anticuerpo monoclonal que aumenta la eficacia de la quimioterapia cuando el tumor sobreexpresa una proteína llamada HER2, es decir, si el tumor es HER2+.

1. Vía de administración: En general, la quimioterapia se administra por vía intravenosa (iv), aunque otras veces se administra por vía oral (vo), intraperitoneal (ip) y por otras vías. La quimioterapia no se puede administrar toda de una sola vez, porque sería demasiado tóxica. Por esa razón, se divide en ciclos.

2. Indicaciones: La quimioterapia puede estar indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad.
Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este caso se denomina quimioterapia adyuvante (postoperatoria) y se acompaña, en muchas ocasiones, de radioterapia para aumentar su eficacia. Con menor frecuencia, se administra de forma neoadyuvante (preoperatoria). La decisión de administrar la quimioterapia de forma pre o postoperatoria depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro.

Como tratamiento paliativo, la quimioterapia puede ser eficaz para controlar el dolor y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola.

3. Fármacos: Los citostáticos que tienen actividad en el cáncer gástrico son varios. Los principales son el cisplatino (y sus derivados), las fluoropirimidinas, las antraciclinas, los taxanos y el irinotecan. Además se están estudiando otros fármacos.

4. Efectos secundarios: La quimioterapia no actúa únicamente sobre las células malignas, porque no es inteligente para distinguir las células sanas de las enfermas. Su acción sobre las células normales es lo que produce la toxicidad.
La toxicidad depende del fármaco(s) administrado(s), las combinaciones, las dosis, los intervalos de administración de la quimioterapia, el estado general y nutricional del paciente y de otros factores. En general, la quimioterapia puede producir anemia (descenso de los glóbulos rojos), neutropenia (bajada de las defensas contra las infecciones), trombopenia (bajada de las plaquetas), náuseas y vómitos, disminución del apetito, cansancio, diarrea, fiebre. Existen efectos secundarios que son propios de cada fármaco, como la toxicidad neurológica del cisplatino o la toxicidad cardiaca de las antraciclinas. El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas de la quimioterapia.
Su oncólogo médico decidirá si la quimioterapia está indicada en su caso, cuales son los fármacos que tiene que recibir, las dosis y el intervalo entre los ciclos, dependiendo de la eficacia del tratamiento y de la tolerancia. Para conocer los efectos secundarios de un esquema de quimioterapia en particular, consulte con su oncólogo médico.

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)



Radioterapia
La radioterapia es el tratamiento con radiaciones ionizantes. La radioterapia o irradiación trata un área concreta del cuerpo. Por eso, se considera un tratamiento local, al igual que la cirugía. En cambio, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, es decir, que se distribuye por todo el organismo. 
El oncólogo radioterápico es el médico especialista en la radioterapia. El o ella es quién decide si la radioterapia está indicada, planifica el tratamiento, decide el área a tratar (campo), la dosis y la duración, y controla los efectos secundarios. Antes de empezar la radioterapia es necesario dibujar el “campo” y realizar una “prueba” o simulación, que consiste en comprobar que la radioterapia llegará a la zona deseada. No es dolorosa, pero es necesario marcar en la piel unos puntos para establecer los límites del campo.

Técnica: Las radiaciones ionizantes son generadas por unas máquinas muy complejas y sofisticadas, llamadas aceleradores (como el que se ve en la fotografía). El paciente se tumba en la camilla y tiene que permanecer quieto para que la radioterapia trate únicamente el campo. El tratamiento de radioterapia dura unos minutos, se administra diariamente y no es doloroso.
Indicaciones: La radioterapia está indicada como tratamiento complementario a la cirugía o para aliviar los síntomas que produce la enfermedad. No todos los pacientes con cáncer gástrico deben recibir radioterapia y en otros casos puede estar contraindicada. Para más información, consulte con su oncólogo radioterápico.

Como tratamiento complementario, se suele administrar después de la cirugía. En este caso se denomina radioterapia adyuvante (postoperatoria) y se acompaña de quimioterapia para aumentar su eficacia. Con menor frecuencia, se administra de forma neoadyuvante (preoperatoria). La decisión de administrar la radioterapia de forma pre o postoperatoria depende de una serie de factores que varían de un paciente a otro.
Como tratamiento paliativo, la radioterapia es eficaz para controlar el dolor y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola sin quimioterapia.

Efectos secundarios: La radioterapia pretende tratar solo el tumor con un margen de seguridad, pero es inevitable que los tejidos normales que están en la cercanía reciban también parte de las radiaciones. Los efectos adversos o toxicidad de la radioterapia se deben precisamente a su acción sobre los tejidos normales y varían según la zona tratada. La dosis total de radioterapia que se puede administrar depende de la tolerancia de los tejidos normales, que es diferente para cada órgano.

El tratamiento de radioterapia es individualizado. Se diseña específicamente para cada paciente, adecuándolo a su anatomía y a las características del tumor. En muchas ocasiones, la radioterapia se administra de forma concomitante con la quimioterapia para potenciar los efectos beneficiosos de ambas modalidades terapéuticas. En otras se utiliza como tratamiento único para paliar los síntomas de la enfermedad. No todos los pacientes deben recibir radioterapia y en otros casos está contraindicada.

Otros tratamientos
Existen otra serie de tratamientos para los pacientes con cáncer gástrico. Entre ellos destacan los tratamientos paliativos y de soporte que, a muchas veces, son los mismos.
Tratamientos de soporte y tratamientos paliativos: Durante la evolución de la enfermedad, y para controlar las complicaciones de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia o los síntomas del tumor, puede ser necesario administrar terapias de soporte como medicamentos contra los vómitos (antieméticos), aporte nutricional, fármacos para tratar la anemia (eritropoyetina y/o suplementos de hierro) o el descenso de las defensas (factores estimulantes de colonias), medicación antidiarreica, etc. También pueden ser necesarios los antibióticos, los analgésicos (calmantes) y otros tipos de fármacos.

Otras terapias: En algunas ocasiones, hay que realizar tratamientos especiales para controlar el dolor o, por ejemplo, para extraer el líquido que se puede acumular en el abdomen.

Ensayos clínicos (*)
A medida que se van descubriendo nuevas estrategias terapéuticas, su eficacia y tolerancia se investigan en los ensayos clínicos.
 Existen una serie de consideraciones importantes sobre los ensayos clínicos que Usted debe conocer:
Los ensayos clínicos tienen como objetivo mejorar las alternativas terapéuticas, aumentar la eficacia del tratamiento, disminuir su toxicidad, mejorar la calidad de vida y/o otros objetivos más específicos de cada estudio en concreto.
Tienen la ventaja de permitirle acceder a nuevas terapias en investigación.
Para participar en un ensayo clínico hay que cumplir una serie de requisitos que se conocen como criterios de inclusión y exclusión. No todos los pacientes los cumplen.
No existen ensayos clínicos para todas las situaciones de la enfermedad.
Participar en los ensayos clínicos es voluntario y también es voluntario retirarse.

Por ejemplo, esta noticia se debe a los resultados de un ensayo clínico:
“Los pacientes con cáncer gástrico HER2 positivo
avanzado podrán beneficiarse del tratamiento con Herceptin® (Trastuzumab) gracias a la aprobación por parte de la Comisión Europea de su uso en combinación con quimioterapia. Esta autorización se basa en los resultados del estudio internacional ToGA, el cual muestra una supervivencia global de hasta 16 meses en los pacientes que reciben la combinación, frente a los 11,8 meses observados en aquellos tratados únicamente quimioterapia, lo que supone una eficacia sin precedentes en este tumor. Gracias a estos datos Herceptin®,- actual estándar de tratamiento para el cáncer de mama HER2 positivo, se convierte en la primera terapia biológica que aumenta significativamente la supervivencia en cáncer gástrico HER2 positivo. Se trata de un dato especialmente relevante si se tiene en cuenta la especial agresividad de este tumor, así como las escasas posibilidades de tratamiento, lo que convierte a esta aprobación en el primer avance en décadas.”

Gracias a este ensayo el ministerio de sanidad autorizó desde el 2009 el empleo de Herceptin® para la nueva indicación: tratamiento de pacientes con adenocarcinoma gástrico o unión gastroesofágica metastático, HER” positivo, que no hayan recibido un tratamiento previo para metástasis, en combinación con capecitabina o 5-fluoracilo y cisplatino.

Seguimiento
Existen dos situaciones en las que se puede hacer el seguimiento
Después de cirugía radical (cuando se ha extirpado todo tumor visible)
Cuando existe enfermedad que no se ha podido resecar.

Después del tratamiento(s) radical, es preciso realizar revisiones o controles periódicos para vigilar la evolución de la enfermedad y controlar los efectos secundarios o complicaciones tardías, si es que aparecen. 
Aunque el cáncer de estómago se haya extirpado completamente y se haya administrado quimioterapia y/o radioterapia complementarias (en los casos en los que está indicado), la enfermedad puede volver a aparecer. Hoy en día no existe ningún tratamiento o tratamientos que consigan un 100% de curación. 
El riesgo de recaída es más elevado durante los 3 primeros años desde la cirugía y luego va disminuyendo progresivamente, aunque puede haber recidivas tardías más allá de los 5 años. 

En las consultas de revisión, el médico valora la situación del paciente y solicita las pruebas que considere necesarias. En general, las exploraciones complementarias son una analítica, una radiografía de tórax, una ecografía o un escáner abdominal/abdominopélvico y una gastroscopia. No hay que hacer todas estas pruebas en cada revisión, sino que el médico le pedirá las que considere oportunas según las características de la enfermedad, los tratamientos aplicados y los síntomas que cada paciente tenga.
Es importante que sepa que las pruebas no tienen capacidad para detectar los restos microscópicos del tumor. Hoy en día no existe ninguna prueba que garantice al 100% que no queda absolutamente ningún foco tumoral. Sin embargo, que las pruebas salgan normales es muy positivo y con el tiempo, al menos 5 años desde la operación, se puede ir pensando en que el tumor se ha erradicado completamente.
Cuando queda enfermedad: En estos casos también pueden hacerse revisiones, en particular para controlar los síntomas y administrar tratamientos paliativos, si el paciente los necesita. Las pruebas a realizar y el intervalo entre las consultas queda a criterio médico, sin poder establecer de antemano una periodicidad.

Prevención y screnning
Prevención
Entre las estrategias para reducir el riesgo de desarrollar un cáncer gástrico destacan:
El alto consumo de vegetales y frutas frescas, y el bajo consumo de salazones y ahumados
La adecuada conservación de los alimentos
No fumar
Mantener un peso corporal normal
No existe evidencia científica para recomendar estudios de screening con endoscopias a la población general en los países occidentales donde el cáncer gástrico no es muy frecuente. En los pacientes con enfermedades predisponentes, el médico solicitará las pruebas que considere indicadas para realizar la vigilancia.