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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos" al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Inhibidores mTOR , sus derivados así como fármacos todos fuera ya de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo continuo.
-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

21 octubre 2010

CÁNCER DE PRÓSTATA

AUTOR: Dra. Arancha González del Alba 
Actualizaciones: Luis Llorente 

La próstata es una glándula que pertenece al sistema reproductor masculino, está localizada justo debajo de la vejiga (el órgano que recoge y desecha la orina) y delante del recto (la parte inferior del intestino). Tiene el tamaño de una nuez y rodea una parte de la uretra (el tubo que conduce la orina desde la vejiga al exterior). La glándula prostática produce un fluido que forma parte del semen.
El cáncer de la próstata es una enfermedad que se desarrolla principalmente en varones de edad avanzada. La próstata del hombre al envejecer, puede agrandarse y bloquear la uretra o la vejiga. Esto puede ocasionar dificultad para orinar o interferir con la función sexual. El problema se conoce con el nombre de hiperplasia prostática benigna que a menudo precisa de la cirugía para corregirlo. Los síntomas del cáncer de la próstata pueden ser similares a los síntomas de la hiperplasia prostática benigna o de otros problemas que afectan la glándula. El cáncer de próstata es el más frecuente de todos los cánceres entre los varones.

FACTORES DE RIESGO
Distingamos entre la historia familiar y la dieta.
Historia familiar: aquellos hombres que tienen un familiar de primer grado (padre o hermano) diagnosticado de cáncer de próstata tienen más probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Dieta: recientes estudios sugieren que el consumo elevado de grasas animales puede aumentar el riesgo de padecer cáncer de próstata. Esto podría deberse a múltiples causas aún en estudio. (*)El colesterol, base química para la síntesis de hormonas esteroides androgénicas, entre otras, también se incrementa en sangre con las grasas animales. Además, en la grasa animal es donde se pueden acumular anabolizantes similares a las hormonas  androgénicas.
(*)Las grasas vegetales tipo trans (bollería, margarinas vegetales, aceites parcialmente hidrogenados “alto-oléico” obtenidas de la hidrogenación industrial de grasas líquidas vegetales aumentan hasta cuatro veces más el colesterol que la grasa animal, sin embargo no se informa de esta relación hipercolesterolemia -cáncer de próstata a los hombres en la consulta habitual. Esta relación se está investigando para otros tipos de cáncer como el de mama y el de colon-recto.
Por otro lado los suplementos de vitamina E y selenio parecen tener un efecto protector. (*)Ciertas profesiones de riesgo que incluyen el uso de anabolizantes esteroideos similares a la testosterona, favorecen el desarrollo del cáncer de próstata en edades más tempranas.

EPIDEMIOLOGÍA
Se hace una distinción entre la edad y la raza.
Edad: el riesgo de desarrollar un cáncer de próstata empieza a aumentar a partir de los 50 años en hombres de raza blanca y a partir de los 40 años en hombres de raza negra o con historia familiar (padre o hermano) de cáncer de próstata.
Raza: es más frecuente en hombres de raza negra y la tasa más baja de cáncer de próstata se observa en individuos de raza asiática

SINTOMAS
En las primeras fases, cuando el tumor está limitado a la próstata, puede ser asintomático o acompañarse de síntomas obstructivos leves atribuibles a una hiperplasia benigna (disminución del calibre o interrupción del chorro de orina; aumento de la frecuencia de la micción, sobre todo nocturna; dificultad para orinar o escozor durante la micción).
Cuando los tumores son localmente avanzados se acompañan de síntomas obstructivos claros, además puede haber hematuria (sangre en la orina) o signos de infección (estos dos últimos son poco frecuentes).
Cuando se trata de tumores avanzados puede aparecer edema o hinchazón de piernas (debido al crecimiento de ganglios linfáticos regionales), dolores óseos (por extensión tumoral al hueso) e incluso debilidad o pérdida de fuerza en piernas (compresión de la médula espinal).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Esta metodología consta de una serie de fases: Tacto rectal, determinación de los niveles en sangre de PSA, ecografía transrectal y biopsia.
Tacto rectal: consiste en un examen del recto mediante el cual el médico inserta un dedo dentro de un guante lubricado en el recto y palpa la próstata a través de la pared rectal en busca de nódulos o áreas anormales.
Determinación de los niveles en sangre de PSA (antigénico prostático específico): prueba de laboratorio que mide las concentraciones de este marcador en sangre. Es una sustancia producida específicamente por la próstata que se puede encontrar en mayor cantidad en la sangre de los hombres que tienen cáncer de la próstata. Sin embargo la concentración de PSA también se puede elevar en una infección o una inflamación de la próstata como la hiperplasia prostática benigna (aumento de tamaño de la próstata de origen no canceroso).
Ecografía transrectal: procedimiento que consiste en insertar en el recto una sonda que tiene aproximadamente el tamaño de un dedo para examinar la próstata. La sonda se utiliza para hacer rebotar ondas de sonido de alta energía contra los tejidos internos de la próstata (ecografía) y crear ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos corporales denominada sonograma. La ecografía transrectal también se puede usar durante una biopsia para analizar en profundidad aquellas zonas morfológicamente sospechosas. 
Biopsia: consiste en la extracción de un fragmento de tejido para analizarlo con el microscopio. Este análisis es imprescindible para poder asegurar el diagnóstico de cáncer de próstata.
Biopsia transrectal: se inserta una aguja fina a través del recto, hasta la próstata. Se guía con una ecografía transrectal.
Biopsia transperineal: se inserta una aguja fina a través de la piel entre el escroto y el recto hasta la próstata.

DIAGNÓSTICO PRECOZ
Los estudios realizados sobre el screening precoz de cáncer de próstata no han demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor.
Sin embargo, la determinación a título personal del PSA (Antígeno Prostático Específico) junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.

Nueva molécula fabricada en España, vital para detectar el cáncer de próstata

Por EFE - 21 11 2010
La F.Colina o fluorocolina es una nueva molécula artificial capaz de detectar tumores de hasta 4 milímetros y encontrar el lugar exacto en el que se esconde el cáncer de próstata.
Esta molécula, que se inyecta en el paciente vía intravenosa y señala las zonas tumorales, es detectada con una técnica de medicina nuclear llamada Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Un porcentaje "considerable" de pacientes (hasta el 50 por ciento) presentan una recaída del cáncer de próstata, con niveles bajos de PSA, que en bastantes casos no se localizan con pruebas diagnósticas tradicionales, como el TAC o la resonancia magnética, ha confirmado a EFE Rodolfo Núñez, director médico del Instituto Tecnológico de Servicios Sanitarios (ubicado en el Hospital MD Anderson International España). Con la fluorocolina ha logrado elevar la fiabilidad de la prueba diagnóstica del cáncer de próstata hasta en el 94 por ciento y representa un gran avance en el manejo terapéutico del paciente. "La prueba PET/TAC con fluorocolina supone, por tanto, mayor rapidez y precisión en el diagnóstico del cáncer de próstata".

HISTOLOGÍA
Hay varios tipos de cáncer de próstata dependiendo del tipo de célula que lo origine.
La mayoría de los cánceres de próstata son adenocarcinomas (70% de la región periférica, 20% de la zona transicional y 10% de la central).
Otros tipos tumorales menos frecuentes: adenocarcinoma de los ductos prostáticos (a menudo presionan sobre la uretra), adenocarcinomas mucinosos, carcinoma transicional y carcinomas de célula pequeña o neuroendocrinos.

En cuanto al grado histológico (grado de diferenciación celular), la clasificación más empleada es la de Gleason. La puntuación de Gleason varía de 2 hasta 10 y describe la posibilidad de que el tumor se disemine o extienda. Cuanto más baja la puntuación, menor la probabilidad de diseminación del tumor.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Sin tratamiento, la supervivencia del cáncer de próstata depende de la edad al diagnóstico, estado general de salud, grado tumoral y estadio al diagnóstico.
Entre los pacientes no tratados con cáncer de próstata localizado, los que tienen una baja puntuación de Gleason (2-4) tienen muy bajo riesgo de morir de su cáncer en los próximos 15 años (4-7%) independientemente de la edad del paciente en el momento del diagnóstico; sin embargo, los que tienen un tumor indiferenciado con Gleason 8-10, tienen una altísima probabilidad de morir de su cáncer frente a otras causas aunque el diagnóstico sea en edades avanzadas.
El cáncer se disemina por el cuerpo de tres maneras:
Por contigüidad, a través del tejido normal que lo rodea
A través del sistema linfático. Invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
A través de la sangre. Invade las venas y capilares y circula por la sangre a otras partes del cuerpo.
El proceso que se emplea para definir si el cáncer se ha extendido dentro de la próstata o a otras partes del organismo se llama estadificación.
Es importante conocer el estadio o etapa de la enfermedad con el fin de planificar el tratamiento. Los siguientes procedimientos se emplean para determinar el estadio en que se encuentra el cáncer de la próstata:
Gammagrafía ósea o exploración ósea con isótopos: procedimiento para determinar la presencia de células que se dividen rápidamente en el hueso como las cancerosas. Se inyecta una pequeña cantidad de material radiactivo en una vena y este se distribuye a través de todo el torrente sanguíneo. El material radiactivo se deposita en los huesos y si hay metástasis se producen acúmulos patológicos que se detectan con un escáner.
Tomografía axial computerizada (TAC): procedimiento mediante el cual se toman una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un contrate en una vena o se ingiere, de modo que los órganos o los tejidos se pueden diferenciar bien unos de otros. Se utiliza para descartar extensión del tumor a los ganglios linfáticos o a otros órganos, ya sea por continuidad o a distancia.
Resonancia nuclear magnética (RNM): procedimiento en que se utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear una serie de fotografías detalladas de zonas internas del cuerpo. Es útil en la evaluación de la extensión del tumor dentro de la pelvis y también en caso de metástasis óseas en columna vertebral para descartar afectación de las raíces nerviosas y de la médula espinal.
La necesidad o utilidad de estas pruebas viene determinada por otros factores como el Gleason o los niveles de PSA (no todos los pacientes precisan todas las pruebas).

CÁNCER DE PRÓSTATA LOCALIZADO
Existen tres estrategias consideradas estándar para el manejo del cáncer de próstata localizado.
Cirugía
Radioterapia con/sin hormonoterapia
Observación vigilada
Hasta la fecha no existe ningún estudio comparativo directo entre las tres opciones, en general los pacientes jóvenes son sometidos a cirugía y en los más mayores se recomienda Radioterapia u observación.

Cirugía: Prostatectomia radical (PR)
Consiste en extraer completamente la glándula prostática, existen dos maneras de realizarla: por vía perineal o vía retropúbica. Esta última es mejor si hay que extirpar los ganglios linfáticos pélvicos antes de resecar el tejido prostático (no necesario en tumores de bajo grado). Pacientes seleccionados con cáncer localizado de bajo grado tienen 80-85% de probabilidad de permanecer libres de enfermedad a los 15 años de la cirugía. Últimamente se está desarrollando este tipo de cirugía por vía laparoscópica.
Complicaciones más frecuentes de la PR:
Incontinencia urinaria
Disfunción eréctil o impotencia
En la mayoría de los casos aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo. La probabilidad de que aparezcan es más alta a mayor edad.
En los últimos años son menos frecuentes las complicaciones, sin embargo no siempre es posible realizar una cirugía que preserve o respete los nervios responsables de la función urinaria y sexual. En general, no se recomienda este tipo de cirugía en tumores grandes, con alto Gleason o elevados niveles de PSA.

Radioterapia (RT)
Se utilizan dos formas de RT para tratar el cáncer de próstata:
Radioterapia externa
Braquiterapia o RT de implantación intersticial

Radioterapia externa: utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pevis. Se administra a diario (5 dias a la semana) durante 4 a 7 semanas (depende de si se utiliza sola o en combinación con braquiterapia). No requiere hospitalización.
No existe acuerdo sobre si los resultados entre cirugía y radioterapia son los mismos por varias razones:Los pacientes jóvenes, sin enfermedades concomitantes se tratan de entrada con cirugía.
Durante el acto quirúrgico de la prostatectomía, los ganglios linfáticos pélvicos y los tejidos vecinos pueden ser directamente evaluados para ver si hay extensión tumoral, lo que no es posible con la RT, así que los enfermos tratados con RT presentan en general estadios más avanzados de lo que se supone en la evaluación previa.
Sin embargo, en lineas generales podemos decir que en tumores localizados de bajo grado, los resultados obtenidos con cirugía y con RT externa son equivalentes, con tasas de control de enfermedad a los 5 años del 80%. Estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que tanto en tumores de bajo como de alto riesgo, los resultados son equivalentes sólo cuando se utilizan altas dosis de RT ( 72 G y /o mayores).
Complicaciones de la RT: son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:
Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional
Dolor al orinar
Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT.
Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis)
Con objeto de reducir los efectos secundarios de la radioterapia externa clásica, se han ido mejorando las técnicas de irradiación y existen hoy en día nuevas formas de administrar la radiación que no están disponibles en todos los centros:
RT conformada o tridimensional: permite administrar dosis más altas en la próstata, respetando los tejidos que están alrededor, por lo tanto disminuye la tasa de efectos secundarios, sobre todo los problemas intestinales.
RT de intensidad modulada: permite variar la dosis de RT y la intensidad durante la terapia. Reduce los efectos secundarios y facilita el tratamiento cuando hay que incluir los ganglios linfáticos pélvicos en el campo. Esta técnica no está disponible en todos los centros por su coste elevado.

Braquiterapia o RT de implantación intersticial: consiste en administrar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Ventajas: se realiza en un tiempo y precisa corta estancia hospitalaria. No hay estudios comparativos directos de resultados entre RT externa y braquiterapia en el cáncer de próstata localizado. Las series publicadas parecen indicar que es un tratamiento óptimo sólo para pacientes con tumores de bajo riesgo. En tumores de riesgo intermedio y alto los resultados son mejores con RT externa. No es una técnica disponible en todos los centros.
Complicaciones: ocasiona un síndrome urinario agudo (de corta duración) provocado por la inflamación de la próstata que incluso puede provocar retención aguda de orina. Provoca menos incontinencia que la RT externa, menos problemas a nivel del recto. El riesgo de impotencia e similar al de los otros tratamientos. 

Observación vigilada
Es una opción válida en ciertos casos como pacientes que tienen una esperanza de vida limitada debido a la edad o a enfermedades asociadas, en caso de tumores pequeños, con bajo Gleason y lento ascenso de los niveles de PSA.
No es una opción adecuada para pacientes jóvenes, con tumores grandes, Gleason alto, en los que el crecimiento tumoral es rápido y por lo tanto tienen una alta probabilidad de morir a causa de su cáncer de próstata.
En caso de elegir esta opción, es obligado el seguimiento y la monitorización periódica de los niveles de PSA.
Aproximadamente el 50% de los pacientes que están en observación pasan a recibir tratamiento dentro de los tres primeros años ya sea por progresión o por la ansiedad de permanecer sin tratamiento.

Tratamiento hormonal: supresión androgénica
La próstata es un órgano dependiente en su crecimiento del nivel de hormonas masculinas, denominadas andrógenos (el más importante de los andrógenos es la testosterona)
La supresión o deprivación androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir al máximo los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral.
En distintos estudios se ha comprobado que añadir tratamiento hormonal después del tratamiento local (ya sea cirugía o RT) mejora los resultados en pacientes de riesgo intermedio y alto, no así en pacientes de bajo riesgo.
La duración del tratamiento es controvertida, normalmente el tratamiento se inicia 1 o 2 meses antes y se prolonga hasta 6 meses (casos de riesgo intermedio) o hasta 2 años (alto riesgo) con los datos disponibles hasta la fecha.
Efectos secundarios: disminución del deseo sexual, impotencia, sofocos, crecimiento del tejido mamario que puede ser doloroso, debilidad muscular y pérdida de masa ósea con riesgo aumentado de fracturas.

Crioterapia
Es un tratamiento local que consigue destrucción de las células tumorales mediante aplicación de congelación en la glándula prostática. 
Se aplica bajo anestesia local en quirófano y aunque los resultados son prometedores no hay datos disponibles a largo plazo, por lo tanto no puede ser recomendada como tratamiento estándar en el cáncer de próstata localizado como lo son la cirugía o la RT. Puede ser útil en caso de reaparición del tumor tras RT o cirugía previa

CÁNCER DE PRÓSTATA AVANZADO
Aproximadamente un 15-20% de los pacientes con cáncer de próstata se presentan en el momento del diagnóstico en fase avanzada, es decir, el tumor se ha extendido más allá de la glándula invadiendo órganos vecinos por continuidad (cáncer de próstata localmente avanzado que corresponde a tumores T3, T4 de la clasificación TNM) o bien afecta a los ganglios linfáticos regionales (estadios III) e incluso invade otros órganos a distancia (cáncer de próstata metastásico o estadio IV).
Por otro lado, los pacientes que en una fase inicial presentan tumores localizados, pueden presentar recurrencia o recaida de su enfermedad, tratándose entonces también de una enfermedad avanzada. 

Tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado (T3, T4)
Las opciones de tratamiento recomendadas incluyen:
RT externa con o sin braquiterapia
Resección transuretral (RTU) de la próstata
Prostatectomía radical
Terapia hormonal basada en supresión androgénica: normalmente en combinación con cirugía y RT.

Cirugía
Prostatectomía radical (PR) : como hemos dicho antes, consiste en extraer completamente la glándula prostática. No es frecuente este tipo de abordaje en tumores localmente avanzados por dos razones: la dificultad para resecar todo el tumor y la alta probabilidad de que el tumor infiltre ya los ganglios linfáticos o bien otros tejidos. En el caso de que esto ocurra, la probabilidad de conseguir una curación con la cirugía es extremadamente baja.
Complicaciones más frecuentes de la PR:
Incontinencia urinaria
Disfunción eréctil o impotencia
En la mayoría de los casos aparecen inmediatamente después de la cirugía y mejoran transcurrido algún tiempo. La probabilidad de que aparezcan es más alta a mayor edad.

Resección transuretral de la próstata (RTU): consiste en extraer una parte de la glándula a través del canal uretral del pene. Esta maniobra previene el crecimiento tumoral por un tiempo y sobre todo se utiliza para resolver la obstrucción del flujo urinario que provoca el tumor. Es una técnica quirúrgica conservadora y no obtiene los mismos resultados a largo plazo que la PR.

Radioterapia (RT)
RT externa: la mayoría de los pacientes con tumores localmente avanzados son tratados con RT externa en combinación con tratamiento de supresión androgénica. Utiliza una máquina denominada acelerador lineal que se mueve alrededor del paciente dirigiendo la radiación a la pevis. Se administra a diario (5 dias a la semana) durante ocho semanas. No requiere hospitalización.
Complicaciones: son consecuencia de la pequeña cantidad de radiación que reciben los tejidos sanos cercanos al tumor (vejiga y recto sobre todo), con los nuevos avances tecnológicos se han ido minimizando cada vez más. Las más frecuentes son:
Aumento de la frecuencia miccional y sensación de urgencia miccional
Dolor al orinar
Impotencia, en este caso más frecuente a medida que transcurre tiempo desde la RT
Problemas intestinales (diarrea, dolor y sangrado, los dos últimos secundarios a la inflamación producida en el recto denominada proctitis) 
En los tumores localmente avanzados es conveniente asociar la terapia hormonal que consigue mejor control de la enfermedad local y a distancia y mejor supervivencia. En cuanto a la duración óptima del tratamiento hormonal hay controversia: se debe iniciar dos meses antes de RT y la duración oscila entre 6 meses y 2-3 años.
RT externa + braquiterapia: como hemos visto antes la braquiterapia consiste en administrar una fuente radiactiva dentro de la próstata guiada por ecografía. Su utilidad en tumores localmente avanzados es en combinación con RT externa. Esta opción tiene un tiempo de duración de 4-5 sem frente a las 8 de la RT externa pero no es recomendable en caso de síntomas urinarios muy pronunciados.

Supresión androgénica
Como hemos dicho anteriormente la supresión androgénica consiste en aplicar tratamientos que consigan disminuir los niveles de testosterona en el organismo, con ello se ha observado que disminuye el tamaño tanto de la próstata normal como de la próstata tumoral. También es un tratamiento que actúa contra las células tumorales que han salido fuera de la próstata produciendo metástasis.
Se puede conseguir reducir al máximo los niveles de testosterona de varias maneras:
Mediante una cirugía denominada orquiectomía que consiste en extirpar los testículos (donde está la mayor fuente de andrógenos del cuerpo)
Mediante fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Los más empleados son: Zoladex® (Goserelina), Decapeptil®, Suprefact®, Procrin®. Todos ellos se administranmediante inyección.
Mediante fármacos denominados antiandrógenos: actúan sobre los receptores de  (Flutamida),âandrógenos. Los más utilizados son Eulexin y Casodex (Bicalutamida). Estos fármacos por si solos no disminuyen los niveles de testosterona y deben ser empleados en combinación con los anteriores o con la orquiectomía.
En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado la deprivación androgénica rara vez se utiliza como única estrategia puesto que no obtiene los mismos resultados que la cirugía o la RT en cuanto a control local del tumor y además, estos pacientes con tumores localmente avanzados cuando son tratados sólo con tratamiento hormonal presentan alto riesgo de obstrucción urinaria.
Efectos secundarios: ver apartado anterior.

CÁNCER DE PRÓSTATA METASTÁSICO

Tratamiento inicial o de primera línea
Cuando el cáncer de próstata se ha extendido más allá de la glándula la deprivación androgénica es la estrategia de tratamiento usualmente recomendada. En esta situación no hay un tratamiento curativo.
Existen varias opciones disponibles para conseguir disminuir o eliminar los niveles de andrógenos:
Orquiectomía: cirugía que consiste en extirpar los testículos (donde está la mayor fuente de andrógenos del cuerpo)
Inyecciones de agonistas de la LHRH: son fármacos que actúan sobre la hormona que regula la cantidad de andrógenos que producen los testículos. Los más empleados son: Zoladex® (Goserelina), Decapeptil®, Suprefact®, Procrin®. Todos ellos se administran mediante inyección mensual o trimestral.
Bloqueo androgénico completo: combinación de agonistas LHRH con antiandrógenos actúan sobre los receptores de andrógenos, los más usados Eulexin® (Flutamida) y Casodex® (Bicalutamida). Esta opción conlleva mayores efectos secundarios indeseables además de ser más costosa. Por otro lado, consigue un modesto beneficio en supervivencia (1-5% a los 5 años). Según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología la monoterapia con análogosLHRH y la orquiectomía son opciones aceptadas y recomendadas en el tratamiento inicial del cáncer de próstata avanzado.
La mayoría de los pacientes responden a una primera maniobra hormonal pero tambien prácticamente todos fallan al tratamiento, sobre todo dentro de los primeros dos años. En esta etapa, son considerados tumores andrógeno-resistentes, es decir la deprivación androgénica es ineficaz como tratamiento. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes pueden responder a una segunda manipulación hormonal (se debe a que una pequeña parte de las células tumorales aún responden al retirar la influencia de los andrógenos).

Tratamiento hormonal de segunda linea
Cuando el cáncer de próstata avanzado falla a la primera línea hormonal, en ocasiones se puede intentar un segundo intento de tratamiento hormonal.
La primera estrategia recomendada es retirar el tratamiento con antiandrógenos en el caso de que el paciente esté tratado con bloqueo hormonal completo, con ello se observa en algunos casos mejoría de los signos y síntomas de la enfermedad y disminución del PSA durante algunas semanas y puede durar unos 3-4 meses.
Otra maniobra es cambiar el tipo de antiandrógeno, ya hemos visto que son fármacos que bloquean los receptores de andrógenos y alteran los niveles de otras hormonas en el organismo, disminuyendo en ocasiones los altos niveles de testosterona que favorecen el crecimiento del tumor.
Entre los antiandrógenos puros o no esteroideos en España disponemos de  (Bicalutamida). Entre los antiandrógenosâ (Flutamida) y CasodexâEulexin  (acetato de ciproterona) y acetato de megestrol.âesteroideos: Androcur
Otros fármacos que bloquean la actividad de los andrógenos en el cuerpo tambien pueden ser utilizados como los estrógenos, corticoides (Dexametasona o Prednisona) y un antifúngico que es el ketokonazol.

Quimioterapia
Una parte de los pacientes con cáncer de próstata recaen en forma de enfermedad avanzada después del tratamiento local (radioterapia o prostatectomía radical).
Prácticamente todos los pacientes con cáncer de próstata avanzado desarrollan tarde o temprano resistencia al tratamiento hormonal de supresión androgénica, evolucionando pues, hacia el estado de cáncer de próstata hormonorrefractario (CPHR). Estos pacientes son candidatos a recibir tratamiento sistémico de rescate.
Existen varias opciones de tratamiento sistémico disponibles en la ) se hanâactualidad. Así, los bifosfonatos como el ácido zoledrónico (Zometa mostrado efectivos en la prevención de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento de supresión androgénica y también en la prevención de complicaciones esqueléticas en pacientes con metástasis óseas en aquellos pacientes que hayan progresado a una primera línea de tratamiento hormonal.
La quimioterapia se ha mostrado efectiva como tratamiento paliativo del cáncer de próstata. Las diversas combinaciones de fármacos citotóxicos estudiadas consiguen una respuesta biológica (reducción del PSA) en más del 50% de los pacientes, con una duración de la respuesta de alrededor de 6 meses.
Un estudio aleatorizado demostró beneficio clínico con un esquema que combinaba dos fármacos: mitoxantrone y prednisona comparado con prednisona solo, pero sin mejorar la supervivencia.
En 2004, se  publicaron los resultados de dos estudios aleatorizados que por primera vez han demostrado beneficio en la supervivencia global con esquemas de quimioterapia que contienen docetaxel. En uno de los estudios se demuestra la superioridad de docetaxel combinado con prednisona frente al esquema clásico de mitoxantrone-prednisona (considerado estándar hasta esa fecha). En el otro estudio la combinación de docetaxel-estramustina resulta superior al esquema de mitoxntrone-prednisona. En ambos estudios, la supervivencia alcanzada para los pacientes tratados con docetaxel alcanza los 17-18 meses. Debido a su perfil de toxicidad más favorable, la combinación docetaxel - prednisona es considerada hoy en dia tratamiento estándar del cáncer de próstata resistente a tratamiento hormonal en primera línea.
Existen otros esquemas de tratamiento que, aunque han presentado beneficio clínico en pacientes con cáncer de próstata hormonorrefractario, no pueden ser considerados tratamientos estándar hoy en día, entre ellos: Estramustina-paclitaxel, Vinblastina-estramustina, vinorelbina-estramustina
Otras opciones de tratamiento incluyen agentes como el estroncio 89 o el samario 153 para el tratamiento del dolor de las metástasis óseas en pacientes que no responden a otros abordajes terapéuticos o no es recomendable la práctica de quimioterapia o radioterapia externa.

Existen nuevos agentes en desarrollo como vacunas, anticuerpos y otros agentes que podrían mejorar los resultados de los esquemas clásicos de tratamiento, pero no se dispone todavía de datos concluyentes para incorporarlos en la práctica clínica habitual.

Tratamiento de pacientes con elevacíón del PSA tras la terapia local
Cuando en el seguimiento de pacientes tratados de cáncer de próstata localizado y en fase precoz se detecta una elevación mantenida de los niveles de PSA en sangre en ausencia de síntomas, a menudo con los métodos diagnósticos disponibles no podemos detectar metástasis. Entonces hablamos de recidiva bioquímica.
Esta situación representa una categoría del cáncer de próstata avanzado en la que hemos de tener en cuenta ciertas consideraciones:
Algunos de estos pacientes todavía pueden ser curables con una terapia local adicional.
El tiempo medio que tarda el tumor en dar signos de enfermedad diseminada (como son las metástasis oseas) es hasta de ocho años y en algunas ocasiones no hay nunca progresión sintomática.
Sin embargo, muchos pacientes aunque están asintomáticos, presentan grandes niveles de ansiedad al ver que los niveles de PSA aumentan progresivamente.
El mejor tratamiento en esta situación depende de varios factores:
En pacientes que han sido tratados previamente con RT se puede plantear una prostatectomía de rescate si la recaida se limita a la próstata y el crecimiento tumoral no es rápido. El tiempo que tardan los niveles de PSA en multiplicarse x 2 se denomina tiempo de doblamiento del PSA y nos da una idea del crecimiento tumoral. Pues bien, cuando este tiempo de doblamiento es inferior a 3 meses, debemos considerar otras opciones distintas a la cirugía.
Pacientes tratados inicialmente con cirugía radical pueden ser rescatados de forma exitosa con RT.
Sin embargo, el tratamiento local no es el recomendado en la mayoría de los casos debido a la alta probabilidad de que el tumor se haya extendido más allá de la próstata aunque no podamos detectarlo con los métodos diagnósticos disponibles.
Para pacientes no candidatos a cirugía o RT nos quedan dos opciones: terapia hormonal (basado en deprivación androgénica) o bien observación.

¿Cuándo iniciar el tratamiento hormonal en recidiva bioquímica sin síntomas?
Es un tema muy controvertido entre los expertos si hay que iniciar tratamiento de supresión androgénica inmediatamente (tratamiento precoz) o retrasar el tratamiento hasta que existan signos de que el tumor afecta órganos a distancia, p.ej. huesos (tratamiento diferido).
Las razones a favor de iniciar un tratamiento precoz en ausencia de síntomas serían:
Retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir la tasa de complicaciones tales como la obstrucción urinaria y las metástasis dolorosas.
Podría haber un beneficio en supervivencia, sobre todo en pacientes con enfermedad mínima. No demostrado en estudios hasta la fecha. 
Muchos pacientes no aceptan diferir el tratamiento mientras los niveles de PSA siguen aumentando en cada determinación.

Las razones a favor de esperar e iniciar tratamiento cuando existan signos de la enfermedad son:
Los efectos secundarios indeseables que merman claramente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar
El elevado coste del tratamiento
El paciente debe ser informado del beneficio / riesgo de ambas opciones y participar con su especialista en la decisión a tomar.

El bloqueo hormonal intermitente es una alternativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes que precisan tratamiento hormonal. Consiste en retirar el tratamiento durante un periodo de tiempo, permitiendo así que el paciente recupere la función sexual, al menos temporalmente. Normalmente se retira el tratamiento una vez conseguida máxima respuesta y se reinicia de nuevo cuando los niveles de PSA se elevan por encima de un determinado nivel (10-20 ng/ml). Sin embargo, el tiempo que el paciente puede permanecer libre de tratamiento tiende a ir disminuyendo progresivamente.
El impacto de esta forma de tratamiento está siendo valuado en múltiples estudios y parece ser adecuado para pacientes con enfermedad metastásica.

El tratamiento en monoterapia con andrógenos se asocia con una menor tasa de disfunción sexual y tambien produce menos pérdida de masa ósea. Sin embargo no puede ser considerada una forma de tratamiento estándar para el cáncer de próstata y su uso debería estar restringido a casos muy seleccionados como tumores de bajo grado o bien enfermedad metastásica de poco volumen.
Para finalizar recordamos que continuamente se están llevando a cabo diferentes ensayos clínicos por parte de los investigadores para mejorar los resultados obtenidos hasta ahora en el tratamiento del cáncer de próstata y desde aquí invitamos a los pacientes a participar en estos ensayos como forma estrictamente controlada de evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento.
 (*) Notas del administrador 

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)



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