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"No deberíamos comparar con placebo, en ensayos clínicos oncológicos" al carecer de ética y moral. El acceso a un tratamiento debe ser prioritario a cualquier interés económico e incluso de rigurosidad científica. Inhibidores mTOR , sus derivados así como fármacos todos fuera ya de patente, son asequibles y deberían ser los comparativos en ausencia de alternativa terapéutica"

Agradezco a mi familia, a mis padres, hermanas, amigos y colaboradores sus ánimos y apoyo.

Agradecimientos a:

-Equipo científico oncológico multidisciplinar. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Complutense de Madrid por su inestimable ayuda y apoyo continuo.
-Asociación Pablo Ugarte (APU)
-Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)

30 noviembre 2010

Tumores cabeza y cuello – Tiroides

AUTORES: Anabel Ballesteros, Ricardo Hitt.
Actualizaciones: Luis Llorente

El tiroides es una glándula localizada en la parte anterior del cuello, por delante de la laringe, con forma de mariposa y formada por dos lóbulos unidos en el centro. Normalmente el tiroides no se palpa.
La función del tiroides es la producción de hormonas que intervienen en el metabolismo del organismo. Produce tres hormonas: T4 tetrayodotironina o tiroxina, T3 o triyodotironina y Calcitonina. Para ello precisa Yodo (I) que debe ser aportado a nuestro cuerpo desde el exterior.

El yodo se encuentra en el agua de mar, las algas y en los vegetales. Una dieta variada y rica en frutas y verduras suele incluir la cantidad necesaria de Yodo para un correcto funcionamiento del tiroides.

Existen algunas zonas geográficas en las que el Yodo aportado en la dieta es insuficiente, produciéndose aumento del tamaño del tiroides (bocio) en más población de la normalmente esperada.

La glándula tiroidea tiene dos tipos de células, produciendo dos tipos distintos de cáncer:
Células foliculares: producen las hormonas tiroideas (T3 y T4), segregan una proteína característica llamada tiroglobulina
Células C, productoras de calcitonina

Epidemiología
El cáncer de tiroides es un tumor raro, aparece entre de 2 y 20 casos por 100.000 habitantes y año.
Su aparición suele ser en la edad media de la vida, dependiendo de los distintos tipos. Es la neoplasia endocrina más frecuente (90 % de todas las neoplasias endocrinas), y la principal causa de muertes de todos los tumores endocrinos. La incidencia de este tumor ha aumentad en los últimos años pero la mortalidad se ha mantenido estable. Se han visto diferencias geográficas, siendo en las zonas deficitarias en Yodo mayor la frecuencia de los carcinomas foliculares.

Factores de riesgo
La causa del cáncer de tiroides no se conoce; la mayoría de las personas diagnosticadas no tienen ningún factor de riesgo conocido. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que se ha visto una frecuencia más elevada.

Las más importantes son:

Radiación: las personas que han recibido radioterapia en la cabeza o en el cuello, incluso décadas antes, tienen un riesgo aumentado de cáncer de tiroides hasta 50 veces superior al de la población general. Esto se suele ver en algunas pacientes curadas de cáncer de mama o de linfomas tratadas años antes con radioterapia.
Factores genéticos: existe un tipo de cáncer de tiroides, el carcinoma medular, que presenta una forma familiar. No obstante, este es el tipo más raro de cáncer de tiroides.
Dieta baja en Yodo: se relaciona con los tumores papilares y foliculares
Sexo y edad: son más frecuentes en mujeres con edades comprendidas entre 30 y 50 años

Manifestaciones clínicas
El síntoma más frecuente del cáncer de tiroides es la aparición de un nódulo en la parte anterior del cuello, que puede ser visible o palpable.
Generalmente suelen ser asintomáticos, pero en procesos avanzados se puede asociar a síntomas como dificultad para tragar, dolor en la parte anterior del cuello o ronquera por afectación indirecta de las cuerdas vocales.

Diagnóstico
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pero la única forma de tener certeza es analizando las células del mismo.

Para el diagnóstico de un cáncer de tiroides se realizan las siguientes pruebas:
1. Análisis de sangre: se miden los niveles de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) y tiroglobulina. Esta última sólo se produce en las células tiroideas por lo que sólo se eleva en las enfermedades tiroideas. Es importante para el seguimiento de los pacientes diagnosticados de cáncer de tiroides, ya que una elevación de esta hormona, puede indicarnos la presencia de células tumorales viables.
2. Ecografía tiroidea: es una exploración indolora que permite medir el tamaño del tiroides, el número de nódulos que contiene, el tamaño de éstos y la composición de los mismos. También nos permite ver si hay alguna estructura más afectada en el cuello.
3. Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): consiste en la obtención de células a través de una aguja muy fina mediante aspiración para después observarlas al microscopio. Es una técnica poco dolorosa y rápida de realizar, con muy pocos efectos secundarios. Su precisión diagnóstica es del 90 % para las lesiones benignas y del 60-80 % para las malignas.
4. Biopsia: algunas veces, las células que se obtienen por punción no son suficientes o definitivas para el diagnóstico y es necesaria una muestra más grande que consiste en la extirpación de la zona sospechosa para su posterior análisis.
5. Gammagrafía tiroidea: es una prueba específica para el estudio de la patología tiroidea. Consiste en la administración de una sustancia radioactiva (generalmente Yodo-131) por vía oral o intravenosa. Permite la diferenciación entre nódulos no funcionales, llamados “fríos” y los funcionantes o “calientes”: los nódulos “fríos” tienen mayor riesgo de malignidad. Sólo un 10 % de los nódulos tiroideos son malignos
Una vez diagnosticado un cáncer de tiroides se completa el estudio de extensión con un TAC toraco-abdominal y en aquellos pacientes con dolores óseos se realiza una gammagrafía ósea que permite descartar metástasis óseas.

Tipos histológicos
Hay cuatro tipos fundamentales de cáncer de tiroides que se comportan de forma diferente.

 1. Carcinoma papilar de tiroides: es el tipo más frecuente, representa entre el 80 y el 90 % de los casos. Se origina a partir de las células foliculares del tiroides. Se presenta como un nódulo tiroideo solitario, aunque en 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Su incidencia es mayor en la mujer y en pacientes con antecedentes de irradiación cervical. Sólo en fases avanzadas, después de años de evolución, suele producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia, siendo muy rara su diseminación por la sangre (a los pulmones).

2. Carcinoma folicular de tiroides: representa entre el 5 y el 10 % de los tumores de tiroides, su comportamiento es más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es también más frecuente en mujeres (2-3:1). La edad de aparición es un poco más alta siendo típico de lugares donde existe bocio endémico. Con frecuencia es difícil de distinguir del tiroides normal y una vez que se ha extirpado la mitad del tiroides y se ha analizado, se puede saber con certeza que es un tumor maligno y en ocasiones es necesario reintervenir para quitar todo el tiroides. Clínicamente se presenta de forma similar al papilar como un nódulo tiroideo indoloro sobre una glándula sana o sobre un bocio multinodular.

3. Carcinoma medular de tiroides: supone alrededor del 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Esta hormona se encarga de la regulación de los niveles de calcio en sangre. El 80 % son esporádicos, sin embargo, un 20 % de los tumores de este tipo se asocian a un síndrome hereditario que se asocia a otros tumores endocrinos (Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2). Los casos esporádicos suelen presentarse en la quinta-sexta década de la vida con un discreto predominio femenino. Su forma de presentación más común es como nódulo solitario tiroideo. En la mayoría de los pacientes con CMT, la enfermedad ya se ha diseminado en el momento del diagnóstico. El 50 % de los casos presenta signos clínicos de afectación linfática cervical y el 5 % presenta enfermedad diseminada multifocal. Los síntomas son causados por la secreción de calcitonina y otras sustancias. Esto puede provocar diarrea, flushing (enrojecimiento facial) y en ocasiones puede producir un cuadro endocrino más complejo denominado síndrome de Cushing.

4. Carcinoma anaplásico de tiroides: es el subtipo más raro y se asocia a mal pronóstico y rápida evolución. Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. Ocurre con una frecuencia del 5-10 % de todas las neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. Aparece entre la séptima y la octava década de la vida y es extremadamente raro en menores de veinte años. Es más frecuente en mujeres con una proporción 3:1. Clínicamente se caracteriza por una masa en la región anterior del cuello de rápido crecimiento acompañado de síntomas de compresión de las vías digestivas y aéreas superiores produciendo dolor cervical, disfonía y disfagia por invasión tumoral difusa de estas estructuras. Esta invasión limita el papel de la cirugía que suele ser paliativa, reductora de masa y casi nunca radical. Se considera estadio IV desde el diagnostico basado en su histología y comportamiento biológico. Poseen capacidad de diseminación por todas las vías, estando presentes metástasis ganglionares cervicales y metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %). Son características las metástasis cutáneas, apareciendo frecuentemente en el cuero cabelludo. Es un tumor con nula o escasa respuesta al tratamiento, pero en aquellos pacientes en los que sea posible la resección quirúrgica se debe realizar (tiroidectomía total y linfadenectomía).

Estadios del tumor
El sistema más utilizado para su clasificación se llama TNM.
T hace referencia al tamaño tumoral,
N al estado de los ganglios
y M a la presencia de metástasis a distancia. Según esta clasificación se establecen cuatro estadios (I, II, III y IV).

Pronóstico
La supervivencia del cáncer de tiroides varía en función de varios factores:
1. Tipo histológico: la supervivencia de los carcinomas papilares a los 10 años está entre el 80 y 95 %, mientras que en los foliculares oscila entre el 65 y 85 %. Sin embargo rara vez se consiguen supervivencias a más de 2 años en los carcinomas medulares y anaplásicos.

2. Edad: es el factor más importante en los carcinomas diferenciados, ya que por debajo de los 40 años son pocos los pacientes que fallecen a consecuencia del tumor, a partir de los 50 años la curva de supervivencia desciende bruscamente

3. Sexo: no parece tener mucha relevancia aunque la mortalidad global es discretamente más elevada en varones.

4. Estadio local: su influencia es muy importante, ya que la mortalidad de los tumores menores de 2 cm es prácticamente nula, y aumenta progresivamente según exista afectación de la cápsula ganglionar.

5. Metástasis a distancia: su comportamiento es más benigno que en otros tumores de cabeza y cuello. Se ve influenciado por la edad, así no es infrecuente supervivencias mayores de 10 años en pacientes menores de 40 años, exceptuando los tumores medulares y anaplasicos.

Tratamiento
Hay varias modalidades de tratamiento que se pueden aplicar en el cáncer de tiroides dependiendo del tipo de tumor y la fase de la enfermedad.
1. Cirugía: Es el principal tratamiento para el cáncer de tiroides. Según la extensión, son varias las técnicas que se pueden realizar:
- La tiroidectomía total o extirpación completa del tiroides: es el tratamiento más frecuente.
- Hemitiroidectomía o extirpación de un lóbulo: se puede indicar en casos unilaterales o con factores de buen pronóstico.
- En ocasiones puede ser necesaria la cirugía de los ganglios del cuello (disección cervical). Está indicada de entrada en los carcinomas medulares de tiroides.

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía son:
- Hipotiroidismo: al extirparse la glándula tiroides en su totalidad, la secreción de hormonas tiroideas por la glándula queda anulada por lo que hay que administrarla en pastillas de forma permanente.

- Parálisis de cuerdas vocales: los nervios recurrentes son los encargados de mover las cuerdas vocales y pasan muy cerca del tiroides. En los tumores puede estar afectado por invasión o lesionarse en la cirugía. Cuando afecta a un solo lado, su síntoma es la ronquera y la dificultad para respirar con el ejercicio extremo. Puede mejorar parcialmente con rehabilitación.

- Hipoparatiroidismo: las glándulas paratiroides en número de cuatro se encuentran alojadas dentro del tejido tiroideo. En algunas cirugías se pueden extirpar de forma accidental ocasionando un déficit de hormona paratiroides, que se debe aportar de forma continua. Su función es regular el calcio en el organismo.

2. Yodo radiactivo (I-131): el tiroides absorbe el Yodo del cuerpo, por lo que se administra una cápsula de I-131 con el fin de destruir el tejido tiroideo residual y cualquier resto de tumor que haya podido quedar y para facilitar el seguimiento mediante gammagrafía. No está indicado en todos los casos sólo en aquellos que tras la cirugía tienen los márgenes afectados, hay enfermedad residual o en casos que tienen algún factor de mal pronóstico. Se realiza de forma complementaria a la cirugía, el mejor momento es a las 3- 4 semanas de la cirugía. Se tolera bastante bien y tiene pocos efectos secundarios.

3. Hormonoterapia: tras extirpar el tiroides o realizar una ablación con yodo radiactivo, suele ser necesaria la administración de una hormona tiroidea sintética llamada levotiroxina.

4. Quimioterapia: es la utilización de fármacos con el fin de destruir las células malignas. Es uno de los tratamientos más empleados en todos los tipos de cáncer; no obstante su utilidad es limitada en el cáncer de tiroides. Sólo se utiliza en enfermedad metastásica avanzada y tras el fracaso a otros tratamientos.

5. Radioterapia: consiste en la administración de radiaciones ionizantes para el control de determinados tumores. Su utilidad en el cáncer de tiroides es limitada, ya que en aquellos tumores que captan yodo se administra yodo radiactivo.

6. Nuevos fármacos: están en desarrollo varias moléculas dirigidas a dianas específicas y la mayoría tienen actividad antiangiogénica (destruyen los nuevos vasos que el tumor necesita para crecer). La mayoría están en fase de ensayo clínico y probablemente se puedan utilizar en los próximos años.

Nota del administrador: 9-05-2011

En un futuro espero que próximo,  la adicción de un tercer tratamiento basado en el bloqueo metabólico de las fuentes de energía de la célula, harán que el DNA dañado por la quimioterapia convencional no pueda ser reparado, por escasez de energía celular, haciendo que las células resistentes a la quimioterapia clásica o moderna (basada en anticuerpos) se vuelvan sensibles.
Los fármacos de re-sensibilización de un tumor a un tratamiento de quimioterapia al que previamente fue resistente deben bloquear las rutas bioquímicas clave de energía de la célula tumoral.

Primeras investigaciones precoces en ratones modificados genéticamente con el sistema inhume humano, al que se les implantó tumores resistentes a poliquimioterápia, tratados con fármacos de resensibilización, muestran dos cosas:
1º Los ratones control mueren al 100%, como era de esperar tras tratamiento solo con quimio.
2º. Ratones con quimio más fármaco de resensibilización llegan a la vejez (90%) o mueren prematuramente por el tratamiento combinado (10%).

Estos datos son fruto de mi tesis doctoral aún sin publicar. Demostrarán que si bien en algunos casos ha de estudiarse y corregirse la dosis para la combinación de fármacos en otros casos la dosis en ratones si es la adecuada les lleva a envejecer.

¿Y en humanos? No sabemos si el tumor desaparecería. Las biopsias a simple vista desaparecen en ratones, disminuyen considerablemente y tal vez no aparecen más metástasis, con lo que en el peor de los casos, los ratones envejecen con su tumor controlado. En humanos es imposible predecir que ocurriría. El paso a investigación en humanos depende del dinero, sin él no es posible.

Actualmente investigamos en diversas pautas de tratamiento en ratones. Que efecto produce en ellos limitar el tratamiento combinado solo a los primeros ciclos, manteniendo luego solo la quimioterapia previa o mantener solo el tratamiento de resensibilización que afecta también al metabolismo energético de por vida. 

Durante mis asistencias a reuniones sobre nuevos tratamientos en oncología, donde se mostraban avances en  nuevos tratamientos para todos los tumores, encontré que estos solo eran aplicados en los cánceres más comunes. Los hematólogos junto a los oncólogos, deberían probar nuevas combinaciones de tratamientos.

Hay un  triplete que será una combinación muy prometedora en principio para todos los tumores, si bien la biología molecular específica para cada subtipo puede modificar esta perspectiva y necesitaremos de los datos que nos aporte esta disciplina científica.
La combinación triple de tratamiento intenta que los efectos secundarios no sean acumulativos por lo que se estudia suministrar tratamientos con diferente modo de acción.
La combinación sería: (para más información solicitarla a searchcancer@gmail.com)

Seguimiento y revisiones
La supervivencia a cinco años en general está en torno al 96,9 %, siendo del 99,7 % para estadios localizados y de 57,8 % para estadios avanzados.
Una vez tratado con éxito un cáncer de tiroides, hay que realizar revisiones periódicas con el objetivo de detectar las posibles recaídas y controlar los efectos secundarios. El seguimiento de todo paciente tratado de un cáncer de tiroides siempre debe realizarlo entre otros especialistas un endocrinólogo, ya que la correcta función tiroidea es fundamental para el mantenimiento del resto de las funciones del organismo.
Las pruebas que habitualmente se realizan son las siguientes:
- Analítica completa
- Ecografía cervical
- Rastreo con I-131

IMPORTANTE
Hemos hablado de la toxicidad de la quimioterapia (ver capitulo El Cáncer) y de la necesidad de que los pacientes puedan acceder a ensayos clínicos con nuevos medicamentos para encontrar mejores tratamientos.

Hable con su oncólogo sobre la posibilidad de participar en ensayos clínicos para su tipo de cáncer antes de cualquier tratamiento. En caso de que su hospital no encuentre un tratamiento efectivo después de dos cambios de tratamiento con quimioterapia exija derivarle a otro hospital de su zona donde se esté realizando algún ensayo clínico. No espere a debilitarse demasiado con la quimioterapia si esta no funciona. Sería demasiado tarde para participar en un ensayo clínico o para cualquier tratamiento novedoso.

Se está descubriendo nuevas posibilidades de controlar algunos tipos de cáncer con fármacos ya comercializados (metformina, ver noticias 2010). Solicite en caso de varios fracasos en su tratamiento, o para prevenir la reaparición del cáncer, que junto a un médico endocrino le valoren la posibilidad de darle este fármaco.

No se investigará a no ser que usted como enfermo lo pida. Nadie aportará dinero y nadie lo ganará si funciona, solo usted, si consigue ayudarle a vencer su cáncer.


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